Form Pemberitahuan Tersangkat DBD [PDF]

Citation preview

Jl. Raya Tarumajaya No 1B, Pantai Makmur Tarumajaya Bekasi 17212 Tlp : (021) 88992337 Email : [email protected]



Ikhlas Dalam Melayani



No



: . . . . . /RSTJ/T-DBD/2018



Kepada Yth,



Lamp : -



Kepala Dinas Kesehatan



Hal



Kabupaten Bekasi



: Pemberitahuan Tersangka DBD



diBekasi Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien Nama



:...........................................................



Umur



: . . . . . . . .Tahun/Bulan/Hari



Jenis Kelamin



:  Laki-Laki



 Perempuan



Nama Orang Tua/Kel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Rumah



:...........................................................



Telepon



:...........................................................



Tanggal Mulai Sakit



: ...............................................



Tanggal Penegakan Diagnosa



:...............................................



Keadaan Penderita Saat ini



:...............................................



Dokter Yang Merawat



:...............................................



Tanggal Mulai Perawatan



:...............................................



Tanggal Keluar Perawatan



:...............................................



Diagnosis



:  DD ( Demam Dengue )



 DBD ( Demam Berdarah Dengue )



 DSS ( Dengue Syok Sindrom )



Laboratorium



Hari I



Hari II



Hari III



Hari IV



H2TL IgM / IgG NS-1 Bekasi, . . . . . . / . . . . . . / . . . . . Manager Pelayanan Medik



Tembusan : Kepada Yth, Kep. Puskesmas Tarumajaya