Form. Pendaftaran 2015 [PDF]

Citation preview

BADAN PELAKSANA PENDIDIKAN MA'ARIF NU MIFTAHUL FALAH" KUDUS"



"MTs. NU "MIFTAHUL FALAH



(TERAKREDITASI A) Sertifikat Nomor : 148/BAP - SM/XI/2010 Tanggal 9 November 2010 Alamat : Jl. Raya Muria Km. 07 Cendono Dawe Kudus Telp. (0291) 443764 email : [email protected]



FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2014/2015 Data Calon Siswa NISN Nama Tempat, Tgl. Lahir Jenis Kelamin Umur Anak ke Alamat Yang membiayai sekolah Rata2 Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Data Orangtua Nama Ayah Status Pendidikan Terakhir



: : : : : : :



Laki-laki tahun dari RT



:



: : :



Pekerjaan Utama



:



Nama Ibu Status Pendidikan Terakhir



: : :



Pekerjaan Utama



:



Nama Madin/ TPQ



bersaudara Desa



RW Orang Tua Kandung < Rp 500.000 Rp 500.000 s/d 1.000.000



Wali (Saudara/Ortu Asuh) Rp 1.000.000 s/d 2.000.000 > Rp 2.000.000



Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia Tidak Tamat SD/MI SMA/ MA/ SMK Magiste SD/MI Diploma Doktor SMP/ MTs Sarjana (S1) Tidak Bekerja Pengajar Swasta PNS Pengusaha Pedagang Tani Tukang Bangunan Pekerja Pabrik Sopir/ K Karyawan Swasta Lainnya, sebutkan ………………………… Masih Hidup Tidak Tamat SD/MI SD/MI SMP/ MTs Tidak Bekerja Pengusaha Tukang Bangunan Karyawan Swasta



Nomor Kartu Keluarga : Bantuan Siswa Miskin (BSM) Pemilik Kartu Pintar (BKM) : Pemilik Kartu BSM : Pemilik Kartu KPS : Pemilik Kartu PKH : Butuh Dana BSM? : Jika ya, lengkapi persyaratansebagai berikut : Pendidikan Yang Ditempuh Nama SD/ MI : Prestasi :



Perempuan



Ya Tidak Nomor Ya Tidak Nomor Ya Tidak Nomor Ya Tidak Nomor Ya Tidak SK Kurang Mampu dari RT/RW Foto copy KK Foto copy KTP orang tua



Semester 1 Semester 2



Rangking 1 Rangking 1



Sudah Meninggal Dunia SMA/ MA/ SMK Magiste Diploma Doktor Sarjana (S1) Pengajar Swasta PNS Pedagang Tani Pekerja Pabrik Sopir/ K Lainnya, sebutkan …………………………



: : : :



Rangking 2 Rangking 2



Rangkin Rangkin



:



Panitia P3DB



(_______________________)



Kudus, Calon Siswa,



(_______________________)



2



Lainnya ……



Magister (S2) Doktor (S3)



PNS Tani Sopir/ Kondektur ……………………………………..



Magister (S2) Doktor (S3)



PNS Tani Sopir/ Kondektur ……………………………………..



Rangking 3 Rangking 3



2014



BADAN PELAKSANA PENDIDIKAN MA'ARIF NU "MIFTAHUL FALAH" KUDUS



"MTs. NU "MIFTAHUL FALAH (TERAKREDITASI A)



Sertifikat Nomor : 148/BAP - SM/XI/2010 Tanggal 9 November 2010 Alamat : Jl. Raya Muria Km. 07 Cendono Dawe Kudus Telp. (0291) 443764 email : [email protected]



FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Isilah pilihan dengan cara mencontreng (√) Data Calon Siswa NISN



:



Nama



:



Tempat, Tgl. Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Anak ke



:



Alamat



:



Rata2 Penghasilan Orang -



Laki-laki



Perempuan



dari RT



bersaudara



RW



:



Tua / Wali per Bulan



Desa



< Rp 500.000



Rp 1.000.000 s/d 2.000.000



Rp 500.000 s/d 1.000.000



> Rp 2.000.000



Sudah Meninggal Dunia



Data Orangtua Nama Ayah



:



Status



:



Masih Hidup



Pendidikan Terakhir



:



Tidak Tamat SD/MI



SMA/ MA/ SMK



Magister



SD/MI



Diploma



Doktor (S



SMP/ MTs



Sarjana (S1)



Pekerjaan Utama



:



Tidak Bekerja



Pengajar Swasta



PNS



Pengusaha



Pedagang



Tani



Tukang Bangunan



Pekerja Pabrik



Sopir/ Kon



Karyawan Swasta



Lainnya, sebutkan ……………………………



Nama Ibu



:



Status



:



Masih Hidup



Pendidikan Terakhir



:



Tidak Tamat SD/MI



SMA/ MA/ SMK



Magister



SD/MI



Diploma



Doktor (S



SMP/ MTs



Sarjana (S1)



Pekerjaan Utama



:



Nomor Kartu Keluarga



Sudah Meninggal Dunia



Tidak Bekerja



Pengajar Swasta



PNS



Pengusaha



Pedagang



Tani



Tukang Bangunan



Pekerja Pabrik



Sopir/ Kon



Karyawan Swasta



Lainnya, sebutkan ……………………………



:



Bantuan Siswa Miskin (BSM) Pemilik Kartu Pintar (BKM)



:



Ya



Tidak



Nomor



:



Pemilik Kartu BSM



:



Ya



Tidak



Nomor



:



Pemilik Kartu KPS



:



Ya



Tidak



Nomor



:



Pemilik Kartu PKH



:



Ya



Tidak



Nomor



:



Butuh Dana BSM



:



Ya



Tidak



No. HP yang bisa dihubungi



:



Pendidikan Yang Ditempuh Nama SD/ MI



:



Prestasi



:



Nama Madin/ TPQ



Semester 1 :



Rangking 1



Rangking 2



Rangking



Semester 2 :



Rangking 1



Rangking 2



Rangking



: Panitia PPDB FOTO 3 X 4



(



)



Kudus, ……………………. 2015 Calon Siswa,



(_______________________)



s/d 2.000.000



Magister (S2) Doktor (S3)



Sopir/ Kondektur



……………………………………..



Magister (S2) Doktor (S3)



Sopir/ Kondektur



……………………………………..



Rangking 3 Rangking 3