Form Pendaftaran Program Beasiswa Cimbniaga 2021 [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA 2021 - 2023 Harap diisi dengan huruf cetak Jawablah semua pertanyaan



A.



Data Pribadi



Nama Lengkap



: Nila Alifah



Nama Panggilan



: Nila



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Tempat/Tgl lahir



: Kuningan, 28 Juni 2001



Alamat Lengkap



: Dusun Sindang Suka RT 001/RW 001, Desa Cipedes,



(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)



Kecamatan Ciniru, Kabupaten Kuningan, Provinsi Jawa Barat.



Telepon/Hp No.



: 082262461949



Email



: [email protected]



No KTP



: 3208026806010001



Golongan Darah



:B



Hobby



: Membaca buku dan memasak



Soft skill



: Public speaking, komunikasi, menjalin relasi, adaptasi, Kepemimpinan, mempunyai rasa ingin tahu yang tinggi, mengajar, berpikir kritis, berperilaku baik, bisa bekerjasama dengan tim.



Akun social media Instagram



: @nilaalifah



Facebook



: Nila Alifah



1 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



Twitter



:-



Universitas



: Universitas Kuningan



Fakultas



: Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan



Jurusan



: Pendidikan Biologi



Semester (saat ini)



: Semester 5



IPK Terakhir



: 3,75



(Wajib disertai surat keterangan dari Universitas dengan mengupload pada page informasi data diri)



B. Data Keluarga Anak ke



: 1 dari 1



Susunan Keluarga Nama



L/P



Usia



Pendidikan



Pekerjaan



Keterangan



Saudara 1



-



-



-



-



-



-



Saudara 2



-



-



-



-



-



-



Saudara 3



-



-



-



-



-



-



Nama Ayah



: Kusnadi



Tempat/Tgl. Lahir



: Kuningan, 24 September 1969



Agama



: Islam



Alamat Lengkap



: Dusun Sindang Suka RT 001/RW 001, Desa Cipedes, Kecamatan Ciniru, Kabupaten Kuningan, Provinsi Jawa Barat.



Telepon/Hp.



: 081315000790



Pekerjaan/Jabatan



: Pedagang kecil



Alamat Kantor/Perusahaan



: -



Telepon Kantor



:-



Penghasilan per bulan



: Rp.500.000 – Rp.1.000.000



2 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



Nama Ibu



: Een Suhaeni



Tempat/Tgl. Lahir



: Kuningan, 08 Oktober 2021



Agama



: Islam



Alamat Lengkap



: Dusun Sindang Suka RT 001/RW 001, Desa Cipedes, Kecamatan Ciniru, Kabupaten Kuningan, Provinsi Jawa Barat.



Telepon/Hp



: 085224099871



Pekerjaan/Jabatan



: PNS/Guru agama SD



Alamat sekolah



: Jln. Anggrek Desa Cipedes, Kecamatan Ciniru, Kabupaten Kuningan, 45565



Alamat email sekolah



: Email : [email protected]



Penghasilan per bulan



: Rp. 4.000.000 - 5.000.000



Pembayaran listrik per bulan



: Rp. 70.000 – Rp.85.000



C. Pendidikan Jenjang



Nama Sekolah



Kota



Dari Tahun s/d Tahun



SD



SDN 1 Cipedes



Kuningan



2007 s/d 2013



SMP



SMPN 2 Ciniru



Kuningan



2013 s/d 2016



SMA



SMAN 1 Ciniru



Kuningan



2016 s/d 2019



Universitas



Universitas Kuningan



Kuningan



2019 s/d sekarang



Lainnya



-



-



-



Jabatan



Periode



D. Organisasi kampus yang pernah diikuti : NO 1



Nama Organisasi Himpunan Mahasiswa Pendidikan Biologi



Anggota



2020 - 2021



3 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



2



Lembaga Dakwah Kampus Al-Kahfi



Anggota



2020-2021



3



Himpunan Mahasiswa Pendidikan Biologi



Kepala bidang divisi pendidikan & keilmuan



2021-2022



E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti No



Nama Organisasi



Jabatan



Periode



1



-



-



-



2 3 4 5



F.



Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih No



Nama Prestasi



Tahun



Penyelenggara



Tingkat Prestasi (Nasional, Regional/ Internasional)



1



Juara kelas ke-2



2007-2008



SDN 1 Cipedes



Tingkat kelas SD



2



Juara kelas ke-3



2008-2009



SDN 1 Cipedes



Tingkat kelas SD



3



Juara kelas ke-1



2013, 2015, 2016



SMPN 2 Ciniru



Tingkat kelas SMP



4



Olimpiade pentas PAI



2016



5



Juara kelas ke-2 & 3



2016, 2017, 2018, 2019



6



Olimpiade Sains Nasional (OSN) Matematika



2018



Pemerintah



7.



Lomba pidato



2018



SMAN 1 Ciniru



Tingkat SMA



8.



Lomba membaca puisi



2019



SMAN 1 Ciniru



Tingkat SMA



2020



Pemerintah Provinsi Jawa Barat



Provinsi



2021



Kemendikbud



Nasional



9. 10.



Awarde beasiswa Jabar Future Leader Scholarship (JFLS) Bagian dari mahasiswa kampus mengajar angkatan 2



Pemerintah SMAN 1 Ciniru



Kabupaten Tingkat kelas SMA IPA Kabupaten



4 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



11.



Lomba Menulis Opini



HIMA Ilmu Administrasi Negara



2021



Provinsi



Ket: wajib disertakan lampiran copy sertifikat prestasi pada halaman akhir formulir ini.



G.



Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki



No



Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing



Sertifikasi/ Nilai/ Score



Skala 1 - 10



1



Public speaking



-



-



2



Mengajar



-



-



3 4 5



H. Lain-lain 1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ? Karena dari beasiswa CIMB Niaga ini bisa membantu biaya kuliah saya di perguruan tinggi, saya juga bisa membantu ibu saya dalam membiayai kuliah saya sendiri karena saya tidak mau memberatkan orangtua. Selain itu, saya juga tertarik dengan beasiswa ini karena bisa bekerja di CIMB Niaga.



2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga? Informasi ini saya dapatkan dari kakak tingkat saya, kemudian saya cari tahu di instagram.



3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga? Ya, saya bersedia karena itu harapan saya untuk bisa bekerja di CIMB Niaga



5 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar, saya siap untuk bertanggung jawab apabila ditemukan ketidaksesuaian data dan pelanggaran terhadap syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh PT CIMB Niaga. Kuningan, 27 Agustus 2021



(Nila Alifah)



6 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



LAMPIRAN SERTIFIKAT PRESTASI 1. Sertifikat prestasi peringkat ke-2 SMA



2. Sertifikat Prestasi peringkat ke-3



7 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



3. Sertifikat Prestasi peringkat ke-3



4. Sertifikat prestasi peringkat ke 2



8 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



5. Sertifikat Prestasi peringkat ke 2



6. Sertifikat prestasi peringkat ke-3



9 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



7. Lomba Menulis Opini



8. Membaca Puisi



10 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023



9. Jabar Future Leader Scholarship



10. Lomba Pidato Bahasa Indonesia



11 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2021 - 2023