Form Pendaftaran Beasiswa CIMBNiaga - Ajeng [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA 2020 - 2021 Harap diisi dengan huruf cetak Jawablah semua pertanyaan



A. Data Pribadi Nama Lengkap



: Dyah Ajeng Sekar Lestari



Nama Panggilan



: Ajeng



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Tempat/Tgl lahir



: Totokaton, 30 Juni 2000



Alamat Lengkap



: Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.



(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)



Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung



Telepon/Hp No.



: 0895320538826



Email



: [email protected]



No KTP



: 1812047006000003



Golongan Darah



:O



Hobby



: Travelling, Food Hunting



Soft skill



: Public Speaking



Universitas



: Universitas Negeri Yogyakarta



Fakultas



: Fakultas Teknik



Jurusan



: Pendidikan Teknik Otomotif



Semester (saat ini)



:5



IPK Terakhir



: 3.36



Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021



1



B.



Data Keluarga



Anak ke



: 1 dari 2



Susunan Keluarga Nama Saudara 1



L/P



Rahma Anggunning Pangesti



P



Usia 13



Pendidikan SMP



Pekerjaan



Keterangan



Pelajar



Saudara 2 Saudara 3



Nama Ayah



: Ahmad Yani



Tempat/Tgl. Lahir



: Lampung Timur, 21 Mei 1973



Agama



: Islam



Alamat Lengkap



: Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.



(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)



Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung



Telepon/Hp.



:



Pekerjaan/Jabatan



: Wiraswasta



Alamat Kantor/Perusahaan



: Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab. Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung



Telepon Kantor No.



: _____________Fax No._____________Email ______________



Penghasilan per bulan



: Rp. ± 1.000.000



Nama Ibu



: Sri Hartati



Tempat/Tgl. Lahir



: Gedung Tataan, 07 Juli 1976



Agama



: Islam



Alamat Lengkap



: Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab.



Telepon/Hp



Tulang Bawang Barat, Prov. Lampung : 081379681817



(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)



Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021



2



Pekerjaan/Jabatan



: Wiraswasta



Alamat Kantor/Perusahaan



: Desa Totokaton RT 004 RW 002, Kec. Batu Putih, Kab. Tulang Bawang Barat, Prov. lampung



Telepon Kantor No.



: _____________Fax No.______________ Email_____________



Penghasilan per bulan



: Rp. ± 500.000



Pembayaran listrik per bulan



: Rp. ± 120.000



C. Pendidikan Jenjang



Nama Sekolah



Kota



Dari Tahun s/d Tahun



SD



SDN 01 TOTOKATON



SMP



SMPN 2 Gunung Terang (sekarang SMP N 1 Batu Putih)



Tulang Bawang Barat Tulang Bawang Barat



SMA



SMAN 1 Gedongtataan



Gedongtataan



2015-2018



Universitas



Universitas Negeri Yogyakarta



Yogyakarta



2018-sekarang



2006-2012 2012-2015



Lainnya



D. Organisasi kampus yang pernah diikuti : NO



Nama Organisasi



Jabatan



Periode



1



Himpunan Mahasiswa Otomotif FT UNY



Staff



2019-2020



2



Himpunan Mahasiswa Otomotif FT UNY



Staff Ahli



2020-2021



3



Sanak Lampung UNY



Anggota



2019-sekarang



4 5



E. Organisasiluarkampus yang pernah diikuti Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021



3



No



Nama Organisasi



Jabatan



Periode



1 2 3 4 5



F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih No



Nama Prestasi



Tahun



Penyelenggara



Tingkat Prestasi (Nasional, Regional/ Internasional)



1 2 3 4 5



G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki No 1



Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Bahasa Inggris (proTOEFL)



Sertifikasi/ Nilai/ Score 427



Skala 1 - 10 7



2 3 4 5



G. Lain-lain Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021



4



1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga? Seperti yang dialami oleh kebanyakan orang pada saat ini, efek pandemi covid membuat orang tua saya sulit mencari nafkah bahkan pendapatan turun sangat drastis. Saya mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga dengan harapan dapat membantu meringankan beban orang tua dalam membiayai kuliah dan hidup saya di tanah rantau, karena bukan hanya saya yang membutuhkan biaya tetapi adik saya juga butuh, untuk kebutuhan sehari-hari pun butuh biaya. Oleh karena itu, setelah mendapat informasi dari teman bahwa ada Program Beasiswa CIMB Niaga saya tertarik untuk mengikutinya. 2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga? Saya mendapat informasi dari teman. 3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga? Ya, saya bersedia.



Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.



Yogyakarta, 9 Agustus 2020



(Dyah Ajeng Sekar Lestari)



Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga2020 - 2021



5