Form PHBS [PDF]

Citation preview

KUISIONER PEMBINAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KADER SURVEILANS POKJA DESA SIAGA DESA ................................ TAHUN 20...... I. Pengenalan Tempat a. b. c. d. e. f.



II. Pertanyaan PHBS



Desa RT / RW No. Rumah Nama KK NO. KK Penghasilan Keluarga



: Karang Agung : ………..……….. / ……………………… : …………………. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : Rp. ……………………………………….



PHBS UMUR NO



NAMA



(Tahun/Bulan)



L



P



PENDIDIKAN PEKERJAAN



sasaran



1. Persalinan ditolong Nakes 2. Asi Eksklusif 3. Menimbang Bayi & Balita 4. Cuci Tangan Pakai Sabun 5. Menggunakan Air Bersih 6. Menggunakan Jamban Sehat 7. Berantas Jenik Nyamuk 8. Makan Sayur & Buah 9. Melakukan Aktifitas Fisik 10. Tidak Merokok dlm. Rumah



HUB. KELUARGA



III. Bukti Fisik 1. Ambulance Desa, Suami Siaga, kelas ibu hamil 2. KP. ASI, POJOK ASI 3. KELAS BALITA 4. Sarana CTPS, 7 langkah CTPS 5. Kelompok Air Bersih 6. ODF, Jamban 7. Pemantauan jentik 8. Toga rumah tangga 9. sarana olah raga, senam 10. Pojok rokok, Larangan merokok



............. Ibu, Bayi & Balita ............. Ibu, Bayi & Balita ............. Ibu, Bayi & Balita ............. untuk semua ............. untuk semua ............. untuk semua ............. kecuali anak2 (