Form PRB [PDF]

Citation preview

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Metro



FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK Berdasarkan surat rujukan balik dari : Dokter



:



Poli/UPF



:



Rumah Sakit



:



Dengan ini menerangkan bahwa Nama



:



Nomor BPJS Kesehatan



:



Diagnosa



:



Nomor Telpon



:



Alamat



:



Tanggal Daftar



:



Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan. ……………………………, …..…… …….…………………. Peserta Yang Mendaftar



(………………………………………………………..) (diisi oleh petugas BPJS Kesehatan) Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat ingkat Pertama …………………………… Tindak lanjut yang dianjurkan : Uraian Obat Kronis



1. ……………………………………………..... 2. ………………………………………………… 3. ………………………………………………… 4. …………………………………………………



Informasi lain Obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama ….. Bulan Obat tersebut diambil di Apotek ……………………… Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS ………………………..Setelah ……… Bulan Terhitung mulai tanggal ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………., …………………., …………………. Petugas BPJS Kesehatan