Form Proposal Jepang [PDF]

Citation preview

Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



FORMULIR APLIKASI UNTUK BANTUAN HIBAH UNTUK PROYEK GRASSROOTS KEAMANAN KEMANUSIAAN I. Kesimpulan Proyek 1. Nama Proyek Pembangunan Gedung MI dan SMP Islam An-Nuriyah 2. Nama Lembaga Pemohon Bahasa Indonesia : Yayasan An-Nuriyah Bogor Bahas Inggris



: Yayasan An-Nuriyah Bogor



3. Jumlah Perkiraan Anggaran Total Proyek Dalam Rupiah



: Rp. 871.500.000,00



(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika



: $ 100.000



4. Jumlah Perkiraan Dana yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah



: Rp. 871.500.000,00



(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika



: $ 100.000



3. Jumlah Perkiraan Anggaran Total Proyek Dalam Rupiah



: Rp. 871.500.000,00



(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika



: $ 100.000



4. Jumlah Perkiraan Dana yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah



: Rp. 871.500.000,00



(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika



: $ 100.000



-1-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



5. Ringkasan Proyek Lokasi Proyek



Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640



Kondisi saat ini/Masalah



Belum ada bangunan yang layak untuk pendidikan dasar sesuai standar sarana prasarana pendidikan,. Diharapkan dengan dibangunnya gedung MI (elementary school) dan SMP (Junior High School) bisa terbuka kesempatan mengeyam pendidikan dasar 9 tahun bagi masyarakat sekitar.



Kegiatan utama proyek



Pembangunan gedung MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) AN-NURIYAH



Hasil yang diharapkan dari proyek



Tersedianya gedung pendidikan dasar yang memadai dan sesuai dengan stándar sarana dan prasarana pendidikan



Perkiraan jumlah kelompok target/jumlah dari masyarakat penerima manfaat dari proyek ini



Kelompok target



: 1800 warga



Langsung



: 309 siswa



Tidak langsung



: 1491 warga



II. Latar Belakang Proyek Kemajuan dan perkembangan ilmu yang berkembang sangat cepat dewasa ini, mengharuskan sarana dan prasarana pendidikan untuk selalu memperbaharui sistem pembelajaran di beberapa sektor, sehingga kita akan selalu dapat menyesuaikan dan mengantisipasi perubahan yang terjadi. MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) sebagai lembaga yang telah terbukti perananya dalam turut mencerdaskan bangsa sudah seharusnya memiliki sarana dan prasarana berupa gedung yang refresentatif, sarana tersebut berfungsi sebagai pusat sumber belajar bagi peserta didik dan pendidik dalam memperoleh bahan ajar dan sekaligus praktik dalam pengajaran yang diberikan oleh guru. MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) adalah bagian terintegerasi dari lembaga pendidikan yang berfungsi sebagai pusat sumber belajar yang menyediakan layanan pembelajaran Komputer. Secara fisik Laboratorium Lembaga pendidikan ini merupakan suatu tempat pembelajaran secara langsung, tempat ini dapat merupakan suatu ruangan tertutup, kamar atau ruangan terbuka. Yayasan An-Nuriyah adalah salah satu pelaksana lembaga pendidikan MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) di Kabupaten Bogor yang senantiasa berupaya keras meningkatkan kualitas proses pendidikan. Dengan adanya Program Dana Bantuan dana Grassroots Human Security Projects ini sangat diharapkan sekali kehadirannya dalam rangka membantu peningkatan mutu Guru dan Siswa khususnya dalam pembelajaran pendidikan dasar, sehingga Yayasan An-Nuriyah lebih produktif dan dinamis dalam mengikuti perkembangan kemajuan di bidang pendidikan.



-2-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



1. Lokasi Proyek Desa/Kelurahan



: Wangunjaya



Kecamatan



: Leuwisadeng



Kabupaten



: Bogor



Propinsi



: Jawa Barat



Jarak dari Kota besar terdekat, Jarak (Km)



: 85 KM



Pengertian dari transport adalah sarana yang digunakan untuk mencapai lokasii proyek dan waktu adalah lama perjalanan. Rincian Lokasi: Nama Tempat



Transport



Waktu



Jakarta – Bogor



Bis



1 jam



Bogor – Leuwisadeng



Angkot



2１jam



Leuwisadeng – Wangunjaya



Ojek



25 min



2. Fakta tentang Lokasi Proyek



Jumlah Penduduk



: 4012 Jiwa



Sumber Utama Pendapatan



: Buru Tani



Latar Belakang Masyarakat



: Petani



3. Masalah masalah yang dihadapi oleh mayarakat target dari proyek Keterbatasan Ekonomi orang tua siswa yang tergolong miskin serta Sarana dan Prasarana Pendidikan masih merupakan barang langka khususnya bagi anak usia dini dan pendidikan dasar di Desa Wangunjaya Kecamatan Leuwisadeng kabupaten Bogor 16640. Rendahnya tingkat pendidikan menjadi kendala warga masyarakat untuk mendapatkan kesempatan kerja sehingga angka penganguran tinggi dan menimbulkan masalah-masalah sosial. Di samping itu, penyelenggaraan pendidikan yang belum memenuhi standar pelayanan minimal belum mampu menggali dan mengembangkan potensi peserta



-3-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



didik secara maksimal dalam rangka menyiapkan generasi yang siap menghadapi tantangan zaman dan mensiasati perubahan di masyarakat.



4. Latar belakang memerlukan dana bantuan Dewasa ini perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi semakin cepat, persaingan global untuk menjadi yang terdepan dalam menguasainya, menjadi suatu keharusan untuk dicapai. Salah satu sarana penunjang tersebut adalah Gedung pendidikan. Gedung pembelajaran saat ini, seakan telah menjadi bagian yang tidak bisa dipisahkan dan menjadi kebutuhan primer bagi setiap lembaga pendidikan. Dengan Sarana Pendidikan yang lengkap setiap orang bisa mengakses pendidikan dengan lebih efektif dan efisien. Dalam era modern dengan tingkat kompetisi global yang sangat tinggi, penyediaan sarana prasarana seperti gedung mutlak diperlukan. Sehingga diperlukan juga media dan sarana khusus untuk pendidikan terutama bagi anak usia sekolah.



III. Rencana Implementasi Proyek



1. Tujuan Utama Proyek Peningkatan sarana dan prasarana pendidikan dasar pembangunan gedung sekolah MI dan SMP Islam An-Nuriyah dari dana bantuan Grassroots Human Security Projects 2. Rincian semua kegiatan proyek Pembangunan gedung sekolah MI (Elementary School ) dan SMP (Junior High School) 3. Tugas pihak pihak dalam pengelolaan proyek



-4-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



STRUKTUR PANITIA PEMBANGUNAN SMP/MTs Wadi Sofia YAYASAN WADI SOFIA PENANGGUNG JAWAB Apip Mulyana,M.Pd



KETUA UMUM YAYASAN KETUA UMUM PROYEK Sikin Santoso,ST



SEKRETARIS Nia Rahmasari, S.Pd



BENDAHARA Ririn Risalia,S.Pd



KOORDINATOR TENAGA KERJA Muhammad Ishaq,S.Pd.I



KOORDINATOR UMUM Jejen Jaenudin, S.Pd.I



PEKERJA PROYEK



4. Jangka waktu proyek ______12________ Bulan



______15______Hari



-5-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



5. Jadwal Pelaksanaan Proyek / Project Time Table Nama Proyek / Name of Project



: Pembangunan Gedung MI dan SMP Islam An-Nuriyah Nama Lembaga / Name of Organization : Yayasan An-Nuriyah Bogor Bulan Pertama / 1st Month



Bulan Kedua / 2nd Month



Bulan Ketiga / 3rd Month



Bulan Keempat / 4th Month



Bulan Kelima / 5th Month



Bulan Keenam / 6th Month



Bulan Ketujuh / 7th Month



Bulan Kedelapan / 8th Month



Bulan Kesembilan / 9th Month



Bulan Kesepuluh / 10th Month



Bulan Kesebelas / 11th Month



Bulan Keduabelas / 12th Month



Kegiatan / Activities 1s t



2n d



3r d



4t h



1s t



2n d



3r d



t



4 h



1s t



n



2



d



3r d



t



4 h



1s t



2n d



3r d



4t h



1s t



2n d



3r d



4t h



1s t



2n d



3r d



t



4 h



1s t



2n d



3r d



4t h



s



1 t



nd



2



3r d



4t h



1s t



2n d



3r d



4t h



1s t



2n d



3r d



4t h



1s t



2n d



3r d



4t h



1s t



2n d



3r d



4t h



Kegiatan I / Activity I : Sosialisai Pembangun an



Kegiatan II / Activity II : Persiapan Pembangun an Tahap I



Kegiatan III/ Activity III : Pemabngun an Inti dan Pinising



Mengetahui, Ketua Umum,



Hj. R. Nurhawati



-6-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



Anggaran Rincian Proyek / Detailed Project Budget Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects



Rincian Anggaran Proyek / Detailed Project Budget Nama Proyek / Name of Project : Pembangunan Gedung Sekolah MI dan SMP Islam An-Nuriyah Nama Lembaga / Name of Organization: Yayasan Wadi Sofia Frequency No



Kegiatan / Activities



Jumlah / Quantity



1



Kegiatan I / Activity I : Sosialisasi



A



Sosialisasi Pembangunan



50



Unit



Jumlah / Quantity



Unit



Orang



1



hari



Sub-Total I 2



Kegiatan II / Activity II : Pembangunan Gedung Sekolah Dasar



A



Pembangunan Gedung Sekolah Dasar Sub-Total II



3



Kegiatan III/ Activity III : Pinishing



A



Pengadaan Meubelair Siswa



1



Frequency



Kontribusi / Contribution Harga Satuan / Cost per Unit



Rp 30,000



TOTAL EoJ



Masyarakat / Community



Pemerintah / Government



Lain / Others



Rp



1,500,000



Rp



-



Rp 1,500,000



Rp



-



Rp



-



Rp



-



Rp



1,500,000



Rp



-



Rp 1,500,000



Rp



-



Rp



-



Rp



-



Rp



810.,000,000



Rp



810.,000,000



Rp



-



Rp



-



Rp



-



Rp



-



Rp 810.,000,000



Rp



-



Rp



-



Rp



-



Rp



-



811.500.000



Paket



Organisasi / Organization



Rp



50,000,000



-7-



Rp



50,000,000



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia dan Kantor



B



Pengadaan Alat Perlengkapan Kantor



1



Paket



Rp



11,500,000



Rp



11,500,000



Rp Grand Total



Rp



873,000,000



Rp



871,500,000



-



Rp



-



Rp



-



Rp



-



1.500.000



Mengetahui, Ketua Umum, Apip Mulyana,M.Pd



-8-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



-9-



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



IV. Dampak yang diharapkan dari proyek dan Berkelanjutan Proyek 1. Dampak yang diharapkan dari proyek Meningkatnya partisipasi aktif masyarakat pada pendidikan dasar serta berkurangnya angka putus sekolah 2. Jumlah orang yang akan menerima manfaat oleh proyek dan jenis penerima manfaat Jenis penerima manfaat



: Siswa dan warga



Langsung



: 309 siswa



Tidak Langsung



: 1491warga



3．Tugas dari pihak pihak setelah proyek selesai “Setelah proyek selesai, organisasi penyelenggara akan bertanggung jawab terhadap perawatan fasilitas yang dibangun dengan membuat Tim Khusus terdiri dari 2 orang anggota: yaitu Kepala Sekolah (Nia Rahmasari, S.Pd) dan Waka Sarana Prasarana (Jejen Jaenudin, S.Pd.I) dibantu oleh 3 orang staf (Hedi, Abdul Hafidz, dan Ririn Risalia,S.Pd). 4. Untuk proyek-proyek dengan kondisi seperti dibawah ini * Organisasi penyelenggara dan penerima manfaat berbeda; * Masyarakat penerima mafaat dari proyek berencana untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan proyek dilapangan;



Organisasi penyelenggara tetap memiliki kewajiban untuk sepenuhnya melaksanakan dan menjaga keamanan dari hasil proyek terhadap Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang meskipun ada/tidaknya pemindahan hak milik dari organisasi penyelenggara kepada masyarakat penerima manfaat. SETUJU



/ TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)



Jika ada setuju, tolong jelaskan bagaimana bentuk pembagian tanggung jawab antara organisasi penyelenggara dengan masyarakat penerima manfaat. (masyarakat akan mengeluarkan biaya tambahan dalam bentuk iuran penggunaan fasilitas, dll)



10



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



V. Rencana Anggaran Proyek



1. Perkiraan jumlah anggaran total proyek Dalam Rupiah



: Rp. 871.500.000,00



(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika



: $ 100.000



2. Perkiraan jumlah dana grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah



: Rp. 871.500.000,00



(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika



: $ 100.000



3. Bila ada kerugian karena perubahan kurs, organisasi penyelenggara bersedia memenuhi kekurangan dana. SETUJU



/ TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)



4. Apakah lembaga anda mempunyai rencana untuk menerima bantuan dari lembaga lain untuk pelaksanaan proyek? Tidak 5. Selain dana Grassroots dari Pemerintah Jepang, dana dari manalagi yang akan berkontribusi dalam mendanai pelaksanaan proyek? Tidak Ada 6. Rincian perkiraan anggaran dana Grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang terlampir



Bogor, 08 Mei 2012



Apip Mulyana,M.Pd



11



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



PROFIL LEMBAGA / ORGANIZATION PROFILE



1. Informasi Umum Bahasa Indonesia : Yayasan An-Nuriyah Bogor Nama Lembaga Bahasa Inggris



: Yayasan An-Nuriyah Bogor



Alamat



Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kab.Bogor Jawa Barat



Telepon / HP



085890332203



Website Tanggal Pendirian



18 Agustus 1994



Jenis Badan Hukum yang dimiliki



Yayasan



Fax Email



[email protected]



Tempat Pendirian



Bogor



Jika organisasi pemohon bukan Pemerintah Daerah, tolong isi pertanyaan dibawah ini Nomor pendaftaran yang tertera pada Akta Notaris



Tanggal pendaftaran yang tertera pada Akta Notaris



18 Agustus 1994



Dokumen yang dianggap sebagai dasar badan hukum organisasi



Akta Notaris dan SK MenKumHam



5



Tanggal Pendaftaran pada departemen / institusi pemerintah



Nama departemen / institusi pemerintah yang mengeluarkan dokumen pendaftaran/Izin/Keputusan



KemenKumHam



Nomor pendaftaran/izin/keputusan dari departemen/institusi pemerintah



AHU-1719.AH.01.04.Tahun.2009



Visi.



Visi/misi/tujuan Lembaga



Menjadi lembaga pendidikan milik umat yang berperan sebagai agen perubahan sosial dalam mewujudkan ruh perjuangan hikmah/wasilah dan persatuan umat islam.



12



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



Misi. -



Memberikan pelayanan pendidikan dasar yang amanah, profesional, murah, lekat dengan umat dengan penyelenggaraan manajemen yang transparan, kredibel, profesional dan Kegiatan Belajar Mengajar yang terpadu, khidmat, disiplin dan berkualitas.



Tujuan. -



-



Kegiatan utama Lembaga



Merealisasikan tujuan pemerintah untuk mencerdaskan kehidupan bangsa Menghasilkan Out Put dan out cames yang dapat diterima di sekolah/Madrasah unggulan dan atau berguna di masyarakat Mewujudkan generasi yang beriman dan bertakwa serta berwawasan intelektual



Pendidikan



 Identitas Lembaga Terlampir 2. Struktur Lembaga



Nama Ketua Umum Pembina



Musrianti,S.Pd



Nama Staff Keuangan Yayah Sobariyah



Jumlah Staff Yayasan (yang digaji)



0



Nama Ketua Umum Pengurus



Nama staff yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan proyek



Jumlah Staff Yayasan (yang tidak digaji)



(Jika Pemda) Jumlah Penduduk / luas Wilayah Administrasi (Jika Sekolah, Institusi Penelitian) Jumlah Guru/Siswa/Murid/Pene liti



20 Guru, dan 308 Siswa



(Jika RS, atau Institusi 13



Apip Mulyana,M.Pd



Sikin Santoso



17



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



Medis lain) Jumlah Dokter/Perawat/Tempat Tidur/Jenis penyakit  Struktur Lembaga Terlampir 3. Keuangan Lembaga  Terlampir 4. Pengalaman Mengelola Proyek



Tahun, Bulan



Nama Proyek



Jumlah Biaya



Nama Lembaga Donor



2011/April



Rehab



181.000.00 0



APBN



Nama/telepon Orang yang Bertanggung Jawab pada Lembaga Donor



5. Staff yang bisa dihubungi Nama



Apip Mulyana,M.Pd



Jabatan



Ketu Yayasan



Telepon



HP



085890332203



Fax



Email



[email protected]



14



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name



:



Apip Mulyana,M.Pd



Alamat / Address



:



Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Bogor



Kode Post / Postal Code



:



16640



Nomor Telepon / Phone



:



085890332203/081281609119



Email



:



[email protected]



Jenis Kelamin / Gender



:



Pria



Tanggal Kelahiran / Date of Birth : Status Marital / Marital Status



:



Kawin



Warga Negara / Nationality



:



Indonesia



Agama / Religion



:



Islam



Riwayat Pendidikan



Educational Qualification Jenjang Pendidikan



:



Education Information Periode



Sekolah / Institusi /



Jurusan



Jenjang



IPK



Universitas



Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.



Apip Mulyana,M.Pd



15



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name



:



Alamat / Address



:



Kode Post / Postal Code



:



Nomor Telepon / Phone



:



Email



:



Jenis Kelamin / Gender



:



Sikin Santoso



Tanggal Kelahiran / Date of Birth : Status Marital / Marital Status



:



Warga Negara / Nationality



:



Indonesia



Agama / Religion



:



Islam



Riwayat Pendidikan



Educational Qualification Jenjang Pendidikan



:



Education Information Periode



Sekolah / Institusi /



Jurusan



Jenjang



IPK



Universitas



Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.



Udin Samsudin. S.Pd



16



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name



:



Nia Rahmasari, S.Pd



Alamat / Address



:



Jl. Bangbantutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat - Indonesia



Kode Post / Postal Code



:



16640



Nomor Telepon / Phone



:



085695241357



Email



:



[email protected]



Jenis Kelamin / Gender



:



Wanita



Tanggal Kelahiran / Date of Birth :



17 Januari 1986



Status Marital / Marital Status



:



Belum Kawin



Warga Negara / Nationality



:



Indonesia



Agama / Religion



:



Islam



Riwayat Pendidikan



Educational Qualification Jenjang Pendidikan



:



Education Information Periode



Sekolah / Institusi /



Jurusan



Jenjang



IPK



Universitas 1992



-



1998



SDN Babakan Sadeng 2



-



SD



1998



-



2001



SMPN 1 Leuwiliang



-



SLTP



2001



-



2004



SMAN 1 Leuwiliang



IPA



SMU



2004



-



2010



Universitas Negeri Jakarta



Pendidikan



S1



3,08



Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.



Nia Rahmasari, S.Pd



17



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name



:



Ririn Risalia,S.Pd



Alamat / Address



:



Jl. Bangbantutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat - Indonesia



Kode Post / Postal Code



:



16640



Email



:



-



Jenis Kelamin / Gender



:



Wanita



Tanggal Kelahiran / Date of Birth :



24 April 1972



Status Marital / Marital Status



:



Kawin



Warga Negara / Nationality



:



Indonesia



Agama / Religion



:



Islam



Riwayat Pendidikan



Educational Qualification Jenjang Pendidikan



:



Education Information Periode



Sekolah / Institusi /



Jurusan



Jenjang



IPK



Universitas 1979



-



1995



SDN Babakan Sadeng 2



-



SD



1985



-



1988



SMPN 1 Leuwiliang



-



SLTP



1988



-



1991



SMAN 1 Leuwiliang



IPA



SMU



1992



-



1993



Universitas Negeri Jakarta



Pendidikan



S1



Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.



Ririn Risalia,S.Pd



18



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



Check List Lampiran I ) Mengenai Organisasi



          



Fotokopy Akta Notaris Fotokopy Anggaran Dasar Fotokopy Anggaran Rumah Tangga (Jika Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen Hukum dan Hak Asasi Manusia (Jika Yayasan) Fotokopy Berita Acara Republik Indonesia (Jika selain Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen/Instansi Pemerintahan Profil Organisasi/Lembaga (gunakan format lampiran ) Struktur Organisasi Curriculum Vitae/CV Director dan Staff Pertanggunjawab Fotokopy Laporan Keuangan selama 2 tahun terahir Fotokopy Neraca Keuangan Organisasi selama 2 tahun terakhir (Gunakan format lampiran)



 Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Lembaga/Organisasi  Surat Keterangan Domisili



II) Mengenai Proyek



 Surat Permohonan (dari Ketua Umum organisasi ditunjukan kepada Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang)  Application Form (Gunakan Format dari Kedutaan Besar Jepang)  Anggaran Rincian Proyek (gunakan format lampiran )  Jadwal Pelaksanaan Proyek (gunakan format lampiran )  Struktur pembagian tugas dalam lembaga untuk implementasi proyek  Peta Lokasi Proyek  Foto-foto yang menjelaskan kondisi saat ini  Izin / Surat Rekomendasi untuk pelaksanaan proyek dari Pemerintah Daerah



III) Jika diminta oleh Pihak Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang, harap berikan dokumen berikut ini    



Fotokopy Audit Keuangan Lembaga selama 2 tahun terakhir Surat Penawaran dari 3 Kontraktor Blue print/sketsa bangunan dan Akta Tanah (untuk proyek bangunan) FOTO KONDISI YAYASAN WADI SOFIA Lain



19



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



FOTO KONDISI YAYASAN AN-NURIYAH BOGOR



20



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



21



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



22



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



23



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



BLUE PRINT GEDUNG SEKOLAH MTs WADI SOFIA YAYASAN WADI SOFIA



24



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



25



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



26



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



27



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



28



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



29



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



30



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



31



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



32



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



33



Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia



34