Form Register Pelayanan Perkesmas [PDF]

Citation preview

REGISTER PELAYANAN PERKESMAS Puskesmas



Bulan



Kode



Tahun



A. Asuhan Keperawatan Individu N o 1



Alamat



Tanggal Lahir



Jenis Kelamin



5



6



7



8



Tgl



Nama Individu



NIK



NKK



2



3



4



B. Asuhan Keperawatan Keluarga N o



Tgl



Nama Kepala Keluarga



NKK



Alamat



Masalah Kesehatan



1



2



3



4



5



6



C. Asuhan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat N Nama Kelompok/ Desa/ Masalah Kesehatan Tgl o Kelurahan 1 2 3 4



Diagnosis Keperawat an 7



Diagnosis Medis/ Masalah Kesehatan 9



Diagnosis Keperawatan



Hasil Asuhan Keperawatan



TLP



10



11



12



Hasil Asuhan Keperawatan KM-I



KM-II



KM-III



KM-IV



8



9



10



11



Diagnosis Keperawatan 5



KM-I 6



Hasil Asuhan Keperawatan KM-II KM-III 7 8



Lepas Bina 12



KM-IV 9