![Form Rekam Medis Hemodialisa [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-rekam-medis-hemodialisa.jpg)
14 0 217 KB
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Jl. Letjend Harun Sohar No. 28 Telp/Fax. (0731)-321785/323080
REKAM MEDIS HEMODIALISIS
Hari, Tanggal/Jam
:
/
No. Mesin
Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
:
Tipe Dialiser ke-
No. RM
:
Riw. Alergi Obat
Dx. Medis
:
(L/P)
e.c
Hemodialisis ke -
Cara Bayar
PENGKAJIAN TERPADU 1. KELUHAN UTAMA : Sesak napas Mual, Muntah Gatal Lain-lain
: ........................
Nyeri
Tidak
Ya
Lokasi : ...............................Durasi : .......................................................
2. PEMERIKSAAN FISIK ▪ Keadaan Umum
Baik
▪ Tekanan Darah
Sedang mmHg
Buruk
Lain-lain .................
MAP
▪ Nadi
Reguler
Ireguler Frek............................... (x/mnt)
▪ Respirasi
Edema Paru/Ronchi
Kusmaul Dispnea
▪ Konjungtiva
Tidak anemia
Anemis
▪ Ekstrimitas
Tidak edema/tidak dehidrasi
Dehidrasi Oedema
▪ Berat Badan
Pre HD : ................... Kg
BB Kering :...................kg BB HD y.l : ........... kg
▪ Akses Vaskular
AV-fistula
HD kateter : subclavia
Normal
Lain-lain ...........................................................
Edema anarsaka jugular
▪ Resiko Jatuh : berikan = Ö (CHECKLIST) pada kotak skor 1
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Tidak Ya
2
Diagnosis medis sekunder > 1
Tidak Ya
3
Alat bantu jalan
Bed rest Penopang, tongkat Furnitur
4
Memakai terapi heaparin lock/ iv
Tidak Ya
5
Cara berjalan/ berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi Lemah Terganggu
6
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan Lupa keterbatasan
Kesimpulan :
0-24 (tidak beresiko)
25-50 (resiko rendah)
> 51 (resiko tinggi)
3 Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, lain-lain) : ........................................................................................................................... 4 GIZI )dikaji tiap 3-6 bulan sekali atau diulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi) MIS, Score total : ...................
- Tanggal ............................................................... - Kesimpulan
:
Tanpa malnutrisi (6)
5 Riwayat Psikososial : (Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun) - Adakah keyakinan/ tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan - Kendala komunikasi
Tidak Ada
Ada, jelaskan
............................................................
- Yang merawat dirumah
Tidak Ada
Ada, jelaskan
............................................................
- Kondisi saat ini
Tenang
Gelisah
Takut terhadap tindakan
DIAGNOSIS MEDIS :
...................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : .............................................................................................................................................................
DIAGNOSIS GIZI/PSIKOLOGI : ............................................................................................................................................................ INTERVENSI (rekapitulasi pre-intra dan post-HD) : Monitor berat badan, intake out put
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° d
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
elevasi khaki
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
PENKES : diit, AV-Shunt,
Observasi pasien (monitor vital sign) dan mesin
Monitor Tanda dan gejala infeksi (lokal dan sist
Bila pasien mulai hipotensi, (mual, muntah, keringat
Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
dingin, pusing), kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO)
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Hentikan HD sesuai indikasi
Lakukan teknik distraksi, relaksasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuh
kan intervensi Kolaborasi Program HD
Transfusi darah
Pemberian preparat besi
Kolaborasi diit Pemberian Erytropoetin
Pemberian Ca Gluconas Obat-obat emergensi
T
785/323080 : : : : :
/ Tidak
Ya............
A / G / U / K / Pekerjaan
Ringan
0 - 3
Sedang
4 - 6
Berat
7 - 10 Akut
Kronik
...........................
............
Frek .......
(x/mnt)
.........................................
anarsaka
Pucat & dingin
y.l : ........... kg
Post HD : .......kg femolar
Lainnya : ............ Skor
0
25
0
15
0
15
30
0
20
0
15
30
suai kemampuan
0
atasan
15
ongkat
rest/imobilisasi
Skor total = 125
....................................................... SGA, Score total : ..........................................
Tidak
Ya
..............................................................................
.............................................................................. Marah
Mudah tersinggung
.............................................................................
.......................................................................
......................................................................
an elevasi kepala 30° dan
ala infeksi (lokal dan sistemik)
ai dengan prosedur
la hipoglikemi
, relaksasi
Pemberian Antipiretik
Analgetik
Pemberian Antibiotik
Resep HD : Prog. Profiling :
Pre-Op ................ Inisiasi Akut Rutin SLED TD : .......... Jam QB : ............ mi/mnt QD : ............. ml/mnt UF Goal : ......... Na : ............................ UF : .............................. Bicarbonat : ...................
Heparinisasi Dosis sirkulasi................iu
Catatan lain :
Dosis Awal : ................ iu Dosis Maintenance : Continue
iu/jam iu/jam
Intermitten
LMWH : ....................... Tanpa Heparin, Penyebab : .....................
Program bilas NaCl 0,9% 100 cc/jam/1/2 jam
Observasi
TINDAKAN TERPADU
PRE-HD
INTRA-HD
POST-HD
QB UF Tek. Drh Jam (ml/mnt) Rate (mmhg) (ml)
Nadi (x/mnt)
Suhu Resp (°C) (x/mnt)
Nacl
Dextrose
Makan
OutPut (cc) LainUF
0.9%
40%
/minum
Lain-
Intake (cc)
volume
Jumlah :
Jumlah :
Total UF : ................................... Ml
Penyulit selama HD : Masalah akses Nyeri Dada EVALUASI :
Perdarahan Aritmia
First use syndrome Gatal-gatal
Sakit Kepala Demam
Mual & muntah Kram Otot Menggigil/dingin
▪ Discharge Planing (gunakan form edukasi jika diperlukan) :
Akses Vaskuler oleh : ...................
Evaluasi Terpadu Obat
Catatan Medis
........... ml
Dialisat :
Asetat Bicarbonat Condactivity ................ Temperatur ................. TTD dan Nama Dokter :
..........................................
TERPADU
Kt/V
Keterangan Lain
Paraf & Nama Jelas
Balance :
...... Ml
Kram Otot
dis
Hiperkalemia Lain-lain .........
Hipotensi
Hipertensi
Nama & Ttd Perawat Yang bertugas
..................................................... TTD & Nama Dokter
0 Tidak sakit
2 Sedikit sakit
4 Agak mengganggu
6 Mengganggu aktivitas
8 Sangat menggangu
10 Tak tertahankan
