10 0 74 KB
FORM SBAR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANGAN RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO Tanggal : Nama Pasien : Tanggal Lahir:
Nomor Rekam medis : Ruangan : Nomor Kamar : Keluhan: Terapi
S
/obat: Balance ITUATION
Cairan (IntakeOutput): Hasil Pemeriksaan Penunjang: Diet Pasien: Diagnosa:
B
Riwayat: ACKGROUND
1. R. penyakit dahulu: 2. Obat yang telah dikonsumsi: 3. Riwayat alergi: Keadaan Umum:
A
Kesadaran: SSESMENT
Resiko yang dapat terjadi: Instruksi Dokter:
R
Konsul: ECOMENDATION
Rencana pemeriksaan: Observasi akhir: Hasil pemeriksaan: Rencana tindakan:
Nama ¶f petugas yang menyerahkan Nama & paraf petugas yang menerima
RSCM