Form Site Marking Rev [PDF]

Citation preview

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK



FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Dokter Operator : ……………………………………………….. Beri tanda ( 



No. RM : ………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………. Tgl. Lahir/ Umur : ………………………………………………………….. Jenis Kelamin : L / P Tanggal Operasi : ………………………………………………………….. Nama Operasi : …………………………………………………………..



) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker. GIGI



MULUT



PRIA



WANITA



VERTEBRA



TRAKTUS URINARIUS



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Jakarta,………………………………….



(………………………………..…..) Pasien / Keluarga Pasien



(…………………………………………) Dokter Operator