Form Site Marking [PDF]

Citation preview

Rumah Sakit IMC Bintaro Jl. Jombang Raya No. 56 Bintaro IX Tangerang Telp. 021-7456379 Fax. 021-7450819 email : [email protected]



SITE MARKING



A.



C.



Tangerang, ………………….. Pkl……….. No. RM



:



Nama Pasien Tanggal Lahir Dokter Ruangan WANITA Diagnosa



: ……………………………………………………………L/P : …..…………………………………………Usia: ….. th : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. B. PRIA : ………………………………………………………………..



D.



E.



G.



F.



H.



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar adalah benar.



Pasien / Keluarga



Dokter yang merawat



Perawat Primer / Penanggungjawab



(Nama jelas dan TTD)



(Nama jelas dan TTD)



(Nama jelas dan TTD)



IMC/CM/RM/REV/044.1 Tangerang, …………..………… Pkl …………