11 0 40 KB
FORM SUPERVISI PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI Bulan: No
Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
Cek List (V) 12 13 14 15 16 17 18
19
20 21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Masalah
1 Pelayanan konvensional Cek Penggunaan TLD Cek Penggunaan Apron/APD Keluarga Pasien Cek Kepatuhan SOP pemerikasaan konvensional Cek evaluasi Photo Rontgent Cek pengisian Informed Consent 2 Pelayanan USG Cek penggunaan TLD Cek penggunaan gel USG Cek hasil USG dan hasil baca USG Cek penggunaan APD Cek kebersihan Probe/USG Cek kepatuhan SOP USG 3 Pelayanan C-Arm Cek penggunaan TLD Cek kebersihan alat Cek penggunaan Spron/APD lainnya Cek kepatuhan SOP pemeriksaan C-Arm
Mengetahui, Penanggung Jawab Radiologi,
dr. Indri Haryuni, Sp. Rad
Supervisi, Koordinator Radiologi
Mursidah, A.Md.Rad
Tindak Lanjut
Loogbook Perawatan & Perbaikan Nama Instansi : Alamat : Merk Pesawat : No. izin :
No
Tanggal
Bagian yang Dirawat / Diperbaiki
Kerusakan
Perawatan / Perbaikan
Teknisi
Catatan