8 0 64 KB
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PONDOK BENDA Jl. Benda Barat No. 14, Perum Pamulang Permai 2, Rt. 006/010 Kel. Pondok Benda,Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 474.12/ 1374 -T.U
Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, menerangkan bahwa: Nama
: MUSTAR
Umur
: 61 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Pondok Benda RT. 004/013 Pamulang, Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan
Dinyatakan telah meninggal dunia pada: Hari
: Minggu
Tanggal
: 18 Juli 2021
Perkiraan waktu kematian
: < 24 jam dari saat diperiksa
Tempat
: Pondok Benda RT. 004/013 Pamulang, Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan
Dengan Hasil Pemeriksaan : Tidak ada tanda – tanda kekerasan Denyut jantung tidak ada, napas tidak ada, Pupil mydriasis dan tidak ada Reflek cahaya. Tanda pasti mati : Lebam mayat tidakada Kaku mayat tidak ada Sebab mati : Henti Jantung Swab Rapid Antigen: Non Reaktif Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Pemeriksa,
dr. Dedi Herlianto