Form TB 02 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TB NASIONAL



TB.02



Tanggal Perjanjian Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak



KARTU IDENTITAS PASIEN Tanggal



Tahap Pengobatan



Jumlah Obat Yang Diberikan



Tanggal Harus Kembali



Nama : …..………………………………………….……………….…… Alamat Lengkap : ………………………………………………………... ……………………………………………………….. Jenis Kelamin :



L



P



Umur : ……… tahun



Nama UPK : ................................................... Telp. ................................. No. Reg. TB 03 UPK : ................................... No. Reg. Kab/Kota : ……………….…....… Propinsi …..............…….. KLASIFIKASI PENYAKIT ………………………………………… Paru



Ekstra Paru Lokasi: …………………...



Tgl. mulai berobat: …………...........……..



TIPE PASIEN Baru



Kambuh



Pindahan Setelah Defaulter



Gagal Lain-lain (sebutkan) …….…………………..



Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.



Jenis paduan obat yang diberikan: .......................................



……………………….. Lihat halaman sebelah



INGAT: 1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan. 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.



Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang: Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada: 1. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..) 2. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..) 3. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..) 4. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..) 5. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)



Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….