Form TB 02 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL



TBC.02 SO



KARTU IDENTITAS PASIEN TBC Nama Lengkap



:



NIK



:



No. BPJS



:



Alamat Lengkap



:



No. Telephone / HP



:



Jenis Kelamin



:



Umur



:



Nama Fasyankes



:



No. Telp. Fasyankes



:



Nama PMO



:



No. Telp. PMO



:



No. Reg. TBC Fasyankes



:



No. Reg Kab/Kota



:



Provinsi



:



L



P



Umur



Tahun



Tanggal Perjanjian Mengambil Obat , Konsultasi Dokter , Periksa Ulang Dahak



Tanggal



Tahap Pengobatan



Jumlah OAT yang diberikan



Tanggal Harus Kembali