Format Askep Ok 2022 [PDF]

Citation preview

Nama Mhs : Institusi :



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI BEDAH



PRA OPERASI Nama Pasien : ……………………………………… Umur : ………………………(L/P) Diagnosa medis : ……………………………………… Tgl.Pengkajian : ……………………………………… I. PENGKAJIAN a. Keluhan Utama :



No.Register Ruang Asal Rencana Op/Anes Jam



Instalasi Bedah RSUD Sidoarjo



: …………………………………….. : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………



b. Riwayat Penyakit Sekarang :



c. Riwayat Penyakit Dahulu : d. Riwayat Penyakit Keluarga : B1



Respirasi : Airway : ( ) paten Mallampati : ……… RR : ………..X/mnt Data lain :



Masalah Keperawatan : ( ) Obtruksi parsial ( ) Obstruksi total Jarak Mentothyroid : ……. cm SpO2 : ………..%



B2 TD : ………../…………mmHg MAP :……….mmHg N : ………..x/mnt Akral: ( )Hangat ( )dingin, ( )Kering ( )Basah, ( )Merah( )Pucat CRT : ( )< 2 dtk ( )>2 dtk Hb : ……….…gr/dl Persediaan darah : ( )Ada ( ) Tidak Data lain :



Masalah Keperawatan :



B3 GCS : E : ……… V : ……. M : …….. Respon : ( )Alert ( )Verbal ( )Pain ( )Unrespon Skala nyeri : ………… Data lain :



.Masalah Keperawatan :



B4 Terpasang Cateter : ( )Tidak ( )Ya : Produksi 3 jam terakhir :……………cc ( )Retensi ( )Hematuri ( )Warna :…………………… Data lain :



Masalah Keperawatan :



B5 Bising Usus : ( )Tidak ada ( )Ada, Frekuensi : ……….x/mnt Puasa : ( )Ya, mulai jam : ……………………. ( )Tidak Data lain : B6 Mobilisasi : ( )Bisa ( ) Tidak ROM : ( )Bebas ( )Terbatas Nyeri gerak : ( )Ya ( ) Tidak Data lain : L BB : ……… Kg A Surat persetujuan operasi : : ( )Ada ( ) Tidak I Protese : : ( )Ya ( ) Tidak, Perhiasan : : ( )Ya ( ) Tidak N Hasil Lab / Ro :



Masalah Keperawatan :



Masalah Keperawatan :



Masalah Keperawatan :



ANALISA DATA No Tgl/ Jam



Data



ETIOLOGI



MASALAH



II. DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. 2.



III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N Tgl/ No. Tujuan o Jam Dx



Intervensi



Rasional



IV. IMPLEMENTASI No. Dx Tgl /Jam



Tindakan Keperawatan



V. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN No. Dx Tgl/Jam S:



Catatan Perkembangan



O : SpO2: % , RR : ……..x/mnt T :.………. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg Cairan masuk Pre op (CPP) : ………….cc



A: P:



TTD



TTD



A N E S T E S I



B E D A H



DURANTE/INTRA OPERASI Nama Pasien : ……………………………………… No.kamar operasi : …………………………………….. Anestesi mulai : ………………………………. s/d ………………………….. WIB Pembedahan mulai : ………………………………. s/d ………………………….. WIB I. PENGKAJIAN Tgl / Jam : Jenis pembiusan : Masalah Keperawatan : ( ) GA, Jenis : …………………… ( ) RA, Jenis …………… ( ) Lokal Posisi infus : ( ) tangan kanan ( ) tangan kiri ( ) kaki kanan ( ) kaki kiri ( ) Arteri line ( ) CVP Posisi pembedahan : ( ) supine ( ) prone ( ) lateral ( ) lumbotomi ( ) lain-lain………………….. Perdarahan : ………………cc Prod.urine : …………………cc Keseimbangan cairan : BB : ………………… Kg Estimate Blood Volume (EBV) :………………. Cc Allow Blood Loss : ……………………cc Maintenance : ……………….cc/jam Opportunity/penguapan : …………………cc/jam Balance jam I : ……………………………………..



Jenis operasi : ( ) bersih ( ) bersih kontaminasi ( ) kontaminasi ( ) kotor Golongan operasi : ( ) khusus ( ) besar ( ) sedang ( ) kecil Alat yang digunakan : set ……………………………….. + …………………………………………. Plate diathermi : Lokasi ( ) bokong ( ) bahu ( ) tungkai kaki ( ) tangan ( ) paha Unit pemanas : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby Tourniquet : ( ) ya, lokasi : …………… mulai : ……….. ( ) tidak Tampon : : ( ) ya ( ) tidak Jaringan PA / Kultur / sitologi : ( ) ya ( ) tidak



Masalah Keperawatan :



No



ANALISA DATA Tgl/ Jam



Data



ETIOLOGI



MASALAH



II. DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. 2.



III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N Tgl/ No. Tujuan o Jam Dx



Intervensi



Rasional



IV. IMPLEMENTASI No. Dx Tgl /Jam



Tindakan Keperawatan



V. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN No. Dx Tgl/Jam S:



TTD



Catatan Perkembangan



TTD



O:



A: P:



Mahasiswa,



(



)