![Format Assist Napza 2021 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-assist-napza-2021.jpg)
12 0 187 KB
WHO - ASSIST V3.1 (Alkohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test) DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2021 NAMA TENAGA MEDIS NAMA PASIEN
:
TEMPAT
:
TANGGAL
:
:
PENDAHULUAN (BACAKAN PADA PASIEN) Pertanyaan-pertanyaan berikut ini menanyakan tentang pengalaman anda menggunakan alkohol,produk tembakau,dan zat adiktif lainya seumur hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir. Zat-zat ini dapat dirokok,ditelan,dihisap,dihirup,atau disuntik. Beberapa zat dlm daftar bisa diresepkan oleh dokter(seperti amfetamin,sedatif,obat anti nyeri). Untuk wawancara ini kami tidak akan mencatat obat-obatan yang anda gunakan seperti yang ditentukan oleh dokter anda. Meskipun demikian bila anda menggunakan obat-obat tersebut untuk alasan-alasan selain dari ketentuan atau menggunakanya lebih sering, atau pada dosis yang lebih tinggi dari pada yang ditentukan, atau dengan cara yang tidak seharusnya, mohon beritahu saya. Walaupun kami juga tertarik untuk mengetahui tentang penggunaan obat-obatan ilegal anda, yakinlah bahwa informasi penggunaan tersebut akan diperlakukan sangat rahasia. Pertanyaan 1 Dalam hidup anda,zat apa dibawah ini yang pernah anda gunakan ?? (Hanya penggunaan Non medis) 1 Produk tembakau (Rokok,cerutu,kretek dll)
Dilingkari jawaban untuk masing-masing kategori zat Tidak Pernah
Pernah
Tidak Pernah
Pernah
3 Kanabis (arijuana,ganja,gelek,cimengpot, dll)
Tidak Pernah
Pernah
4 Kokain (Coke,crack,etc dll)
Tidak Pernah
Pernah
5 Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll)
Tidak Pernah
Pernah
6 Inhalansia (lem,bensin,tiner dll)
Tidak Pernah
Pernah
7 Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon dll)
Tidak Pernah
Pernah
8 Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll)
Tidak Pernah
Pernah
9 Opioid (heroin,morfin,metadon,kodein,dll)
Tidak Pernah
Pernah
10 Lainya-Sebutkan :
Tidak Pernah
Pernah
2
Minuan beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi miring dll)
CATATAN : Gali bila semua jawaban"Tidak Pernah" tidak pernah juga menggunakan ketika Anda disekolah ? Bila "Tidak Pernah " untuk semua butir, Hentikan wawancara. Bila "Pernah" untuk butir yang manapun,tanyakan pertanyaan 2 untuk tiap zat yang pernah digunakan.
Lanjutan
Tidak Pernah
Sekali atau dua kali
Tiap Bulan
Tiap Minggu
Selalu atau hampir selalu
Tidak Pernah
Sekali atau dua kali
Tiap Bulan
Tiap Minggu
Selalu atau hampir selalu
Tidak Pernah
Sekali atau dua kali
Tiap Bulan
Tiap Minggu
Selalu atau hampir selalu
Tidak Pernah
Pernah dlm 3 bulan terakhir
Pernah,tapi tidak dlm 3 bulan terakhir
Tidak Pernah
Pernah dlm 3 bulan terakhir
Pernah,tapi tidak dlm 3 bulan terakhir
1 Produk tembakau (rokok,cerutu,kretek dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
Minuan beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi 2 miring dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
3 Kanabis (arijuana,ganja,gelek,cimengpot, dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
4 Kokain (Coke,crack,etc dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
5 Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
6 Inhalansia (lem,bensin,tiner dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
Sedativa atau obat tidur 7 (Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
8 Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
9 Opioid (heroin,morfin,metadon,kodein,dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
10 Lainya-Sebutkan : CATATAN PENTING :
Klien yang pernah menyuntik obat-obatan dlm tiga bulan terakhir harus ditanyakan mengenai pola penyuntikanya selama periode ini, untuk menentukan tingkat risikonya dan intervensi terbaik. Pola Penyuntikan Empat hari perbulan,rata-rata slama tiga bulan terakhir atau kurang
Panduan Intervensi Intervensi singkat termasuk kartu"Risiko Menyuntik"
Pernahkah anda menggunakan obat dengan cara disuntik ? (Hanya penggunaan non medis)
*
*
*
Jumlah Total
Selalu atau hampir selalu
Pernahkah anda mencoba untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan (zat pertama,zat kedua, dst) tetapi gagal ?
Tiap Minggu
Pernahkah teman atau keluarga atau orang lain mengekspresikan kekhawatiran tentang penggunaan dari (Zat pertama,zat kedua dst) anda ?
Tiap Bulan
Selama tiga bulan Selama tiga bulan terakhir,seberapa sering terakhir,seberapa sering penggunaan (Zat anda gagal melakukan halpertama,zat kedua,dll) anda hal Normal karena zat atau menyebabkan masalah oabat-obatan tersebut (Zat Kesehatan,sosial,hukum pertama,zat kedua dst) ? atau keuangan ?
Pertanyaan 7 Pertanyaan 8
Pernah,tapi tidak dlm 3 bulan terakhir
Pertanyaan 6
Pernah dlm 3 bulan terakhir
Pertanyaan 5
Sekali atau dua kali
Selama tiga bulan terakhir,seberapa sering Dalam tiga bulan anda mempunyai terakhir, seberapa sering keinginan atau dorongan Anda menggunakan zat yang kuat untuk yang anda sebut menggunakan zat tersebut ?
Pertanyaan 4
Tidak Pernah
NAPZA (NARKOTIKA,PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINYA)
Pertanyaan 3
Tidak Pernah
Pertanyaan 2
Lebih dari empat hari perbulan,rata-rata selama tiga bulan Asesment Lanjutan dan Pengobatan yang lebih intensif terakhir
r
WHO ASSIST V3.1 KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2021 Nama : Tanggal Pemeriksaan : SKOR PENGGUNAAN ZAT No
Zat
Skor Pasien
Skor Tingkat Risiko
1
Produk tembakau (rokok,cerutu,kretek dll)
0-3 = Rendah , 4-26 = Sedang, 27+ = Tinggi
2
Minuan beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi miring dll)
0-10 = Rendah, 11-26= Sedang, 27+= Tinggi
3
Kanabis (arijuana,ganja,gelek,cimengpot, dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
4
Kokain (Coke,crack,etc dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
5
Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
6
Inhalansia (lem,bensin,tiner dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
7
Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
8
Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
9
Opioid (heroin,morfin,metadon,kodein,dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi 0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
10 Lainya-Sebutkan : APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ?
Rendah : Anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini. Sedang : Anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini. Tinggi : Anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius (Kesehatan,sosial,keuangan,hukum,hubungan sesama) sebagai akibat pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini dan mungkin juga anda mengalami ketergantungan.
WHO ASSIST V3.1 KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2021 Nama : Tanggal Pemeriksaan : SKOR PENGGUNAAN ZAT No
Zat
Skor Pasien
Skor Tingkat Risiko
1
Produk tembakau (rokok,cerutu,kretek dll)
0-3 = Rendah , 4-26 = Sedang, 27+ = Tinggi
2
Minuan beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi miring dll)
0-10 = Rendah, 11-26= Sedang, 27+= Tinggi
3
Kanabis (arijuana,ganja,gelek,cimengpot, dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
4
Kokain (Coke,crack,etc dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
5
Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
6
Inhalansia (lem,bensin,tiner dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
7
Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
8
Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
9
Opioid (heroin,morfin,metadon,kodein,dll)
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
10 Lainya-Sebutkan :
0-3= Rendah, 4-26= Sedang, 27+= Tinggi
APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ? Rendah : Anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini. Sedang : Anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini. Tinggi : Anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius (Kesehatan,sosial,keuangan,hukum,hubungan sesama) sebagai akibat pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini dan mungkin juga anda mengalami ketergantungan.
Lanjutan
Tidak Pernah
Sekali atau dua kali
Tiap Bulan
Tiap Minggu
Selalu atau hampir selalu
Tidak Pernah
Sekali atau dua kali
Tiap Bulan
Tiap Minggu
Selalu atau hampir selalu
Tidak Pernah
Pernah dlm 3 bulan terakhir
Pernah,tapi tidak dlm 3 bulan terakhir
Tidak Pernah
Pernah dlm 3 bulan terakhir
Pernah,tapi tidak dlm 3 bulan terakhir
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
Minuan beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi 2 miring dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
3 Kanabis (arijuana,ganja,gelek,cimengpot, dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
4 Kokain (Coke,crack,etc dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
5 Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
6 Inhalansia (lem,bensin,tiner dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
Sedativa atau obat tidur 7 (Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
8 Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
9 Opioid (heroin,morfin,metadon,kodein,dll)
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
0
2
3
4
6
0
3
4
5
6
0
4
5
6
7
0
5
6
7
8
0
6
3
0
6
3
10 Lainya-Sebutkan : CATATAN PENTING :
Klien yang pernah menyuntik obat-obatan dlm tiga bulan terakhir harus ditanyakan mengenai pola penyuntikanya selama periode ini, untuk menentukan tingkat risikonya dan intervensi terbaik. Pola Penyuntikan Empat hari perbulan,rata-rata slama tiga bulan terakhir atau kurang
Panduan Intervensi Intervensi singkat termasuk kartu"Risiko Menyuntik"
*
*
*
Jumlah Total
Selalu atau hampir selalu
0
Pernah,tapi tidak dlm 3 bulan terakhir
Tiap Minggu
1 Produk tembakau (rokok,cerutu,kretek dll)
Pernahkah anda menggunakan obat dengan cara disuntik ? (Hanya penggunaan non medis)
Pernah dlm 3 bulan terakhir
Tiap Bulan
Pernahkah anda mencoba untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan (zat pertama,zat kedua, dst) tetapi gagal ?
Sekali atau dua kali
Pernahkah teman atau keluarga atau orang lain mengekspresikan kekhawatiran tentang penggunaan dari (Zat pertama,zat kedua dst) anda ?
Tidak Pernah
Selama tiga bulan terakhir,seberapa sering anda gagal melakukan halhal yang biasanya diharapkan dari anda akibat penggunaan (Zat pertama,zat kedua dst) anda ?
Selalu atau hampir selalu
Selama tiga bulan terakhir,seberapa sering penggunaan (Zat pertama,zat kedua,dll)anda menyebabkan masalah Kesehatan,sosial,hukum atau keuangan ?
Pertanyaan 7 Pertanyaan 8
Tiap Minggu
Pertanyaan 6
Tiap Bulan
Pertanyaan 5
Sekali atau dua kali
Selama tiga bulan terakhir,seberapa sering Dalam tiga bulan anda mempunyai terakhir, seberapa sering keinginan atau dorongan Anda menggunakan zat yang kuat untuk yang anda sebut menggunakan zat tersebut ?
Pertanyaan 4
Tidak Pernah
NAPZA(NARKOTIKA,PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINYA)
Pertanyaan 3
Tidak Pernah
Pertanyaan 2
Lebih dari empat hari perbulan,rata-rata selama tiga bulan Asesment Lanjutan dan Pengobatan yang lebih intensif terakhir
