Format Laporan Pokjanal Posyandu Kecamatan 2021 [PDF]

Citation preview

FORM LAPORAN BULANAN POKJANAL POSYANDU TINGKAT KECAMATAN KECAMATAN



: .......................



KABUPATEN/KOTA BULAN TAHUN



: ....................... : ....................... : .......................



NAMA : POKJANAL / PPJ NO. HP : ALAMAT :



.......................



....................... .......................



I. KELEMBAGAAN



JUMLAH DESA/KELURAHAN JUMLAH POSYANDU SK POKJANAL POSYANDU KECAMATAN SK POKJA DESA/KELURAHAN SK POSYANDU BAGAN STRUKTUR ORGANISASI



: : : : : :



PENYUSUNAN PROGRAM PER 3 BULAN



:



PENYUSUNAN PROGRAM PER 6 BULAN



:



PENYUSUNAN PROGRAM PER 1 BULAN



:



JUMLAH KADER



:



KEHADIRAN KADER DI POSYANDU



:



KEHADIRAN PENGURUS DI POSYANDU



:



JUMLAH STRATA POSYANDU



:



ADA / TIDAK ADA : ..........., TIDAK ADA : ........... ADA : ..........., TIDAK ADA : ........... 1. POKJANAL POSYANDU KECAMATAN ADA / TIDAK 2. POKJA DESA/KELURAHAN ADA : ..........., TIDAK ADA : ........... REMBUG DESA RAKOR FORUM MASYARAKAT KEBIJAKAN PIMPINAN MONITORING EVALUASI LAPORAN LAINNYA ........... REMBUG DESA RAKOR FORUM MASYARAKAT KEBIJAKAN PIMPINAN MONITORING EVALUASI LAPORAN LAINNYA ........... LAPORAN BUKU LAPORAN RAKOR LAINNYA ........... UMUM :...........ORANG ..........% TERLATIH :...........ORANG ..........% JUMLAH :...........ORANG UMUM :...........ORANG ..........% TERLATIH :...........ORANG ..........% JUMLAH :...........ORANG JUMLAH :...........ORANG ..........% (DARI JUMLAH PENGURUS) PRATAMA : ........UNIT .........% MADYA : ........UNIT .........% PURNAMA : ........UNIT .........% MANDIRI : ........UNIT .........%



II. SARANA DAN PRASARANA



BANGUNAN



:



1. PERMANEN 2. BERPINDAH



: :



........UNIT



.........%



KELENGKAPAN ALAT POSYANDU



:



SARANA PENDUKUNG PELAYANAN



:



III.



(FASILITAS UMUM) ........UNIT .........% (RUMAH WARGA) ........UNIT .........% 3. JUMLAH : ........UNIT ALAT TIMBANG ALAT UKUR LINGKAR KEPALA ALAT UKUR TINGGI/PANJANG BADAN ALAT PERAGA OBAT-OBATAN MATERI PENYULUHAN LAINNYA ........... TEMPAT CUCI TANGAN : ........... TEMPAT BUANG AIR KECIL : ........... LAINNYA ...........



KEGIATAN UTAMA



PELAKSANAAN RAKOR POKJANAL



:



KEHADIRAN RAKOR POKJANAL



:



PERTEMUAN NON FORMAL



:



BINA WILAYAH



:



MONITORING DAN EVALUASI



:



ONLINE : ...................KALI OFFLINE : ...................KALI JUMLAH : ...................KALI CAMAT KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN UNSUR KESEHATAN UNSUR KEMASYARAKATAN UNSUR PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN UNSUR KEMITRAAN LAKI-LAKI : ...........ORANG ...........% PEREMPUAN : ...........ORANG ...........% JUMLAH : ...........ORANG CAMAT KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN UNSUR KESEHATAN UNSUR KEMASYARAKATAN UNSUR PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN UNSUR KEMITRAAN ONLINE : ..........KALI OFFLINE : ..........KALI JUMLAH : ..........KALI CAMAT KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN TP PKK KECAMATAN POKJA POSYANDU DESA/ KELURAHAN TP PKK DESA/KELURAHAN UNSUR KESEHATAN UNSUR KEMASYARAKATAN UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN KETUA DAN KADER POSYANDU JUMLAH : ..........KALI CAMAT KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN TP PKK KECAMATAN POKJA POSYANDU DESA/ KELURAHAN TP PKK DESA/KELURAHAN UNSUR KESEHATAN



RECHECKING



:



LAPORAN POKJANAL



:



IV.



UNSUR KEMASYARAKATAN UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN KETUA DAN KADER POSYANDU JUMLAH : ..........KALI CAMAT KETUA POKJANAL POSYANDU KECAMATAN TP PKK KECAMATAN POKJA POSYANDU DESA/ KELURAHAN TP PKK DESA/KELURAHAN UNSUR KESEHATAN UNSUR KEMASYARAKATAN UNSUR KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN KETUA DAN KADER POSYANDU JUMLAH : ..........KALI BULANAN (TANGGAL : .............................) 3 BULAN (TANGGAL : .............................) 6 BULAN (TANGGAL : .............................) TAHUNAN (TANGGAL : .............................)



DUKUNGAN DAN KEMITRAAN



LEMBAGA MITRA POSYANDU



:



BENTUK KERJASAMA KEMITRAAN



:



PRESTASI



:



INTEGRASI POSYANDU



:



INOVASI POSYANDU



:



BANTUAN PEMERINTAH



:



AKADEMISI DUNIA USAHA LSM LEMBAGA KESEHATAN (RS, KLINIK, DLL) MEDIA / PUBLIKASI LAINNYA ............... BANTUAN KEUANGAN BANTUAN TEKNIS BANTUAN SARANA PRASARANA BANTUAN PENINGKATAN KAPASITAS BANTUAN LAINNYA ................ TINGKAT DESA/KELURAHAN TINGKAT KECAMATAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA TINGKAT PROVINSI TINGKAT NASIONAL TINGKAT INTERNASIONAL POS PAUD : ..............UNIT TOGA : ..............UNIT UP2K : ..............UNIT DANA SEHAT : ..............UNIT TRIBINA : ..............UNIT DESA/KELURAHAN SIAGA : ..............UNIT HATINYA PKK : ..............UNIT POJOK BACA : ..............UNIT BANK SAMPAH : ..............UNIT LAINNYA .................... POSYANDU INKLUSI : ..............UNIT SIP ONLINE : ..............UNIT POSYANDU REMAJA : ..............UNIT LAINNYA .................... BANTUAN PUSAT : ............POSYANDU BANTUAN PROVINSI : ............POSYANDU BANTUAN KAB/KOTA : ............POSYANDU



BANTUAN KECAMATAN BANTUAN DESA/KEL



: ............POSYANDU : ............POSYANDU



........., ........2021 Dibuat oleh, Ketua Pokjanal....... Nama