Format Pelaporan Neraca LB3 [PDF]

Citation preview

Format Pelaporan Neraca Limbah B3 1. Format Surat Pelaporan: KOP PERUSAHAAN Samarinda,............................................... Nomor Lampiran Perihal



: ............................ : 1 (satu) Berkas : Pelaporan Neraca Limbah B3 Triwulan......Tahun .....



Kepada YTH. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Samarinda Cq.Bidang Pengelolaan Sampah dan Limbah B3 DiSAMARINDA



Dengan Hormat Sebagai pelaksanaan pengelolaan limbah B3, bersama ini kami sampaikan pelaporan neraca limbah B3 dari kegiatan PT/CV/Rumah sakit........................................ untuk periode pelaporan tahun .....................triwulan I / II / III / IV (bulan .........s/d............). Untuk kelengkapan laporan kami lampirkan : 1. Neraca Limbah B3 Triwulan 2. Logbook bulanan TPS limbah B3 3. Manifest penyerahan limbah B3 (jika ada penyerahan limbah B3 pihak Pengumpul resmi limbah B3) 4. Dokumentasi pada saat penyerahan limbah B3 ke pihak pengumpul resmi. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih .



PT/CV/RS..........................., TTD dan Cap Perusahaan



..................................... Pimpinan Kegiatan Usaha



1



2.



Format Neraca Limbah B3



Nama Usaha



:



Bidang Usaha Periode Waktu



: :



I



JENIS AWAL LIMBAH



JUMLAH (TON)



1. Diisi kode limbah-nama limbah 2. TOTAL



II



PERLAKUAN:



CATATAN : …………………………………………………………………….. …………………………………………................................. ……………………………………....................................... ................................................................................... ...................................................................................



A (+)



JUMLAH (TON)



1. DISIMPAN 2. DIMANFAATKAN 3. DIOLAH 4. DITIMBUN 5. DISERAHKAN KE PIHAK KETIGA



JENIS LIMBAH YANG DIKELOLA 1………............. 2………….....dst 1…………......... 2………….....dst 1……………...... 2………….....dst 1………….. 2…………..dst 1…………...



ADA



PERIZINAN LIMBAH B3 TIDAK KADALUARSA ADA



2…………..dst 1.................. 2...............dst 1................... 2...............dst



6. EKSPOR 7. PERLAKUAN LAINNYA



TOTAL



B (-)



RESIDU *



C (+)..................TON



JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA**



D (+)…………...TON



TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA



(C+D) ………… TON



KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN



{[A-(C+D)]/A} * 100%} = ..................%.



KETERANGAN: * RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan/atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan oli bekas dll ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.



Adapun petunjuk pengisian formulir Neraca Limbah B3 dapat dilihat pada LAMPIRAN IV PERMENLHK nomor 12/MENLHK/SETJEN/PLB.3/5/2020 tentang Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun



3.Format Pencatatan (Log book) TPS Limbah B3 MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN No



(A)



Jenis Limbah B3 Masuk



(B)



KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT PENYIMPANAN



SISA



Tanggal



Sumber Limbah B3



Jumlah Limbah B3 Masuk



Maksimal penyimpanan s/d tanggal: (t=0 + 90 hr) atau *(t=0 + 365 hari)



Tanggal Keluar Limbah



Jumlah Limbah B3



Tujuan Penyerahan



Bukti Nomor Dokumen



Sisa Limbah B3 yang ada di Tempat Penyimpanan



(C)



(D)



(E)



(F)



(G)



(H)



(I)



(J)



(K)