Log Book & Neraca lb3 [PDF]

Citation preview

Format Log Book



PENCATATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3 (LOG BOOK) UPTD PUSKESMAS R.I TENAYAN RAYA Masuknya Limbah B3 ke TPS No



Jenis Limbah B3 Masuk



Tanggal Sifat Masuk Limbah B3 Limbah B3



Sumber



Jumlah (kg)



Keluarnya Limbah B3 dari TPS Maksimal Penyimpanan s/d tanggal*



Tanggal Keluar Limbah



Jumlah Limbah B3 (kg)



Tujuan Penyerahan



1 2 3 4 5 6 7 Total Bulan ……….. s/d ………………… Total di TPS



Total Kirim



*Maksimal Penyimpanan sesuai dengan jenis limbah B3 yang dihasilkan dan mengacu kepada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014



Pekanbaru, …………………………. 20 Dibuat oleh



TUGIMAN, AMKL PJ. KESLING



B3 dari TPS



Sisa Bukti Nomor Dokumen



Sisa LB3 yang ada di TPS (kg)



Pekanbaru, …………………………. 2017 Dibuat oleh



TUGIMAN, AMKL PJ. KESLING



Format Neraca LB3



NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Periode Waktu : I



Jenis Awal Limbah



Jumlah



1 2



Satuan Ton



3 4 5 6 7 8 TOTAL II



PERLAKUAN



Jumlah (ton)



JENIS LIMBAH YANG DIKELOLA



PERIJINAN LIMBAH B3 DARI KLH ADA



TIDAK ADA



KADALUARSA



1. Disimpan



2. Diserahkan ke pihak ke-3



III



3. Perlakuan Lainnya TOTAL RESIDU*



IV JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** V TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA VI



KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN



0 0 0 100%



Keterangan : *RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insinerator, bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas, dll **JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan



Pekanbaru, ……………….. 2017 Dilaporkan oleh



Nama Jabatan