Format Pencatatan Dan Pelaporan Lansia [PDF]

Citation preview

Format RI



PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA BULAN ...................................................... TAHUN .............................................. PUSKESMAS : ……………………………………………….. TRIWULAN : ...................................... KOTA : ……………………………………………….. PROVINSI : ....................................... Jumlah Sasaran Pra Lanjut Usia / Lanjut Usia di Wilayah Kelompok : ………………/…………….. Jumlah Pra Lanjut Usia / Lanjut Usia Anggota Kelompok Lanjut Usia : ………………………………..



No No Urut KMS



1



2



Jml Kunjungan



Kegiatan Sehari Hari



Jumlah Umur



Nama Baru Lama 3



4



5



45-59 L P 6



60-69 L P 7



70 L



P 8



Kemandirian A B C 9 10 11



Jml Lanjut Usia dengan Kelainan Gangguan Mental Emosional 12



IMT L 13



K 14



Tekanan Darah Anemia HB T R 15 16 17



Kencing Cholestero Osteoporo Gangguan Manis l sis Ginjal 18



18



19



20



JUMLAH



Mengetahui Kepala Puskesmas



(……………………………………) Nip………………………………….



N KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA



............... TAHUN ..............................................



Lansia dengan Kelainan



Jml Lanjut Usia dengan Kelainan Penyakit Lain



Ya



21



22



Pengobatan



Jml Kasus Konseling Penyuluhan



Ket



29



30



Tidak Diobati Di Rujuk Baru Lama Selesai 23



24



25



26



27



28



………………./……………/2015 Petugas



(………………………………………) Nip…………………………………..



FORMAT DATA DASAR POSBINDU



NO.



NAMA



KELURAHAN RW



RT



45-59 th L



60-69 th P



L



P



KLASIFIKASI UMUR / GENDER >70 th Resti L P L P



Penyakit yang banyak diderita (Nama Penyakit)



Jumlah Penderita L



Jumlah Penderita P



Ket.



F I POSBINDU LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN DI POSBINDU Laporan Bulan : Pelayanan Kesehatan bulan ini dilakukan tanggal : I. UMUM a. Nama Posbindu b. Jumlah Pant c. Petugas Lapangan yang membina d. Jumlah Kader yang ada e. Jumlah Kader yang ada aktf bulan ini f. Jumlah Kader yang ada dan sudah dilath II. KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN 01. Jumlah semua lansia yang ada dikelompok pelayanan kesehatan bulan ini (S) 02. Jumlah lansia yang terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K) 03. Jumlah lansia yang tdak mengalami gangguan kesehatan atau normal (N) 04. Jumlah lansia yang mengalami gangguan resiko tnggi (R) 05. Jumlah lansia yang datang dan diperiksa kesehatannya bulan ini (03 + 04) = (D) 06. Jumlah lansia yang tdak hadir dipelayanan kesehatan pada bulan ini (02 - 05) 07. Jumlah lansia dengan kemandirian a. A b. B c. C 08. Jumlah lansia yang menderita gangguan mental emosi * Ada * Tidak 09. Jumlah lansia yang mempunyai status gizi a. Normal b. Lebih c. Kurang 10. Jumlah lansia dengan tekanan darah * Tinggi * Normal * Rendah 11. Jumlah lansia yang menderita anemia * Laki-laki * Perempuan 12. Jumlah lansia yang dirujuk bulan ini * Puskesmas * Rumah Sakit 13. Jumlah lansia yang menerima pengobatan bulan ini



………………………………………………



: : : : : : 45 - 59 TH 60 - 69 TH L P L P



> 70 TH L P



JUMLAH L



: : : : : : L



P



L



P



L



P



L



: : : : : : : : : : : : : : : :



III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN No 1 2 3 4



Bahan - Bahan



Sisa Dikelua Akhir Diterim rkan Sisa Akhir Bulan a Bulan Bulan Bulan ini ini Lalu ini



IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..



Ketua



…………………………………………………………………………..



Tanda Tgl. La



PUSKESMAS



JUMLAH P orang orang orang orang orang orang P orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang



:



: :



HASIL KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TINGKAT POSBINDU TAHUN 20 Kecamatan Puskesmas Posbindu Kelurahan



: : : :



Jumlah Sasaran Pralansia & lansia di wilayah kelompok .......... / .......... Jumlah Sasaran Pralansia & lansia anggota kelompok lanjut usia .......... / .......... Kegiatan Sehari-hari Mental Jumlah Umur Status Gizi KEMANDIRIAN Emosi Kunjung 45-59 60-69 >70 th A B C Ada Tidak L N K an th th No. Bulan Bar Lam L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P u a Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember JUMLAH



RI / POSBINDU



Tekanan Darah T N R L



P



L



P



L



HB N P



L



K P



L P



OSTEOPOROSI S N TN L



P



L



P



GULA DARAH N TN L P L



P



CHOLESTER OL N TN L P



L



RI / POSBINDU



Jumlah CHOLESTER PENYA Lansia Pengobatan Kasus OL KIT Dengan Dioba Diruj Konseling TN Baru Lama Penyuluh LAIN Kelainan ti uk an Tida P L P Iya L P L P L P L P k



BUKU KEGIATAN POSBINDU Tgl/ Bln/ Th



jenis kegiatan



petugas



hasil kegiatan



Ket.



BUKU KEMATIAN NO



HARI/TANGGAL



NAMA



USIA



ALAMAT



TANGGAL MENINGGAL



SEBAB MENINGGAL



KET