Format Pengkajian Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL Tgl. Pengkajian



: 31 Agustus [10.30 WIB]



Tempat pengkajian



: Ruang Dahlia



Identitas pengkaji



: Alfiana Tirta Ningrum



DATA UMUM KLIEN Identitas Klien : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama Klien Usia Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Alamat



: Ny. D : 37 Tahun : Kawin : Ibu Rumah Tangga : SMA : Selang IV 002/004,



wonosari 7. Suku bangsa : Jawa Identitas penanggung jawab : 1. Nama : Tn. I 2. Umur : 39 tahun 3. Pendidikan : SMA 4. Pekerjaan : Swasta 5. Alamat : Selang IV 002/004, Wonosari 6. Hubungan dengan klien : Suami Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama saat Pengkajian: Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sesak nafas, dengan RR : 32x/menit, Spo2: 94%, klien tampak menggunakan NRM 15 lpm 2. Alasan masuk : Pada tanggal 31 Agustus 2021 pukul 09.00 datang dari IGD Klien dengan G3P2A0H2 masuk dengan keluhan hamil trimester II usia kehamilan 27 minggu, mengeluh sesak nafas, dengan RR: 32x/menit, Spo2: 94% badan terasa lemas, Riwayat demam 2 hari, mual, muntah. Riwayat kontak erat dengan pasien Covid-19, telah melakukan isolasi mandiri selama 11 hari. No.



3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas: Tgl/thn Tempat Cara Berat Ditolong partus Partus Partus Lahir oleh (Gram)



Umur Anak



Keadaan saat hamil



Keadaan persalinan lalu



Keadaan Nifas Lalu



Pemberia Asi



1



2016



RSUD



Normal



2000



Bidan



5



Mual, nyeri punggung, cemas



Ada his, Ketuban Pecah



Mengeluarkan darah dari vagina pasca post partum klien mengalami baby blues



1 tahun



2



2019



RSUD



Normal



2700



Bidan



2



Mual, nyeri punggung



Ada his, Ketuban Pecah



Mengeluarkan darah dari vagina pasca post partum



1,5 tahun



1. ADAPTASI FISOLOGIS a. Keadaan umum : Penampulan umum : KU Sedang Tanda Vital  Tekanan Darah : 106/60 mmHg;  Nadi : 80  Suhu : 36,6 C  Pernapasan : 32 x/mnt  SpO2 : 94% Oksigenasi      



Hidung : simetris/tdk Pernapasan cuping hidung : ada/tdk Konjungtiva : anemis/tdk Pembesaran kelenjar : ada/tdk Respirasi rate : 32 x/mnt Irama pernapasan ; Normal/Cheyne-stokes/ Kusmaul’s / Hyperpnea/apne (terdapat penggunaan otot bantu pernapasan)  Suara napas : Normal/Ronchi /Wheezing/ Stridor/ Rales  Sirkulasi Oksigen : Cianosis/clubbing finger/ akral dingin /Penurunan kesadaran  TD : 106/60 mmHg  Frekuensi nadi :80 x/mnt  Irama nadi : Reguler/ Irreguler  Kualitas nadi : normal/tdk  Konsentrasi oksigen : pCO2 :..... pO2 :......... pH Cairan dan elektrolit :  Intake cairan/hari: 2500 cc/gelas  Kebiasaan minum teh/ kopi : ya/tdk  Turgor kulit : turgor baik dapat 2ook2ol normal