Format Pengkajian Ibu Bersalin [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN BULIN (INC) MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY. “U” DENGAN G3P2A0H2 ATERM INPARTU KALA I FASE AKTIF DI BPM DELFIA ZANNA, Amd. Keb PASAMAN



Tanggal : 14 Februari 2016 Pukul



: 02:30



I. PENGUMPULAN DATA A. Identitas / Biodata (IBU / ISTRI)



(SUAMI)



Nama



: Ny. “U”



/



Tn. “M”



Umur



: 30 Tahun



/



30 Tahun



Suku/Bangsa



: Tapanuli / Indonesia



/



Tapanuli / Indonesia



Agama



: Islam



/



Islam



Pendidikan



: Perguruan Tinggi



/



SMA



Pekerjaan



: Guru TK



/



Wiraswasta



Alamat Rumah : Tanjung Aro II



Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi : Ny. D Hubungan dengan ibu



: Mertua



Alamat



: Tanjung Aro II



No. Telp / hp



: 085376366292



B. DATA SUBJEKTIF Pasien masuk tanggal



: 14 Februarii 2016



Pukul



: 02:30



1. Alasan utama masuk kamar bersalin



: nyeri perut dari pinggang



hingga ke ari-ari, keluar lendir. 2. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) : 3. Tanda-tanda bersalin His



: kuat



Frekuensi



: 4 kali



Lamanya



: 40 detik



Kekuatan



:



Lokasi Ketidaknyamanan



: pinggang hingga ke ari-ari



4. Pengeluaran Pervaginam Darah lendir



: Ada



Air ketuban



: Belum pecah



Darah



: Ada



5. Masalah-masalah khusus



: Tidak ada



6. Riwayat kehamilan sekarang HPHT



: 5 Mei 2015



TP



: 12 Februari 2016



Riwayat Haid Sebelumnya Siklus



: Teratur



Lama



: 1 minggu



ANC (jika ada jelaskan)



: 7 kali



Keluhan



:



7. Pola Imunisasi TT Catin



: ada



TT 1



: ada



TT 2



: ada



8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu N o 1. 2. 3.



Tanggal lahir 17/07/ 2010 31/05/ 2012 Ini



Persalinan Usia Jenis (mg) 40-41 Normal mg 40-41 Normal mg



Tempat



Penolong



BPM



Bidan



BPM



Bidan



Komplikasi



Bayi



Nifas



Ibu



Bayi



BB/PB/JK



Tidak ada Tidak ada



Tidak ada Tidak ada



3200 gr/47 Normal cm/LK 3500 gr/48 Normal cm/LK



Keadaan Lochea Normal



Normal



Normal



Normal



9. Kontrasepsi yang digunakan sebelumnya: suntik kb 3 bulan dan pil kb estrogen 10. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: sering, + 25 kali Mulai pergerakan janin pertama kali



Laktasi



: usia kehamilan 16 minggu



11. Makan dan minum terakhir Jenis makanan / minuman terakhir



: teh manis dan 1



potong roti. 12. Buang air kecil terakhir



: pukul 04:40



13. Buang air besar terakhir



:



14. Istirahat (tidur) terakhir



: pukul 15:00 s/d 16:30 (13-02-2016)



15. Psikologis



:



16. Keluhan lain



: Tidak ada



C. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum



: Baik



2. Kesadaran



:



3. Keadaan emosional



:



4. Tanda-tanda vital -Tekanan Darah



: 120/70 mmHg



-Nadi



: 81x/menit



-Suhu



: 36.8 oC



-Pernapasan



: 22x/menit



BB sebelum hamil



: 55 kg



BB sekarang



: 68 kg



TB



: 155 cm



Lila



: 27 cm



5. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi 1) Mata -Konjungtiva



: Tidak pucat



-Sklera



: Tidak ikterik



2) Mulut -Lidah dan mulut



: Bersih



-Gigi dan geraham



: Bersih, tidak ada karies



3) Leher -Kelenjar tiroid



: Tidak ada pembengkakan



-Kelenjar limfe



: Tidak ada pembengkakan



4) Payudara -Bentuk



: Simetris



-Puting susu



: Menonjol



-Pengeluaran



: Ada, kolostrum ASI



-Pembengkakan



: Tidak ada



-Retraksi



: Tidak ada



-Areola



: Hiperpigmentasi



5) Abdomen -Pembesaran



: Sesuai usia kehamilan



-Pembengkakan



: Tidak ada



-Bekas luka operasi



: Tidak ada



-Konsistensi



: Tegang, keras



-Kandung kemih



: Tidak teraba



6) Ekstremitas atas dan bawah -Oedema



: Tidak ada



-Kekakuan otot dan sendi



: Tidak ada



-Kemerahan



: Tidak ada



-Varises



: Tidak ada



6. Pemeriksaan kebidanan a. Palpasi Leopold I:



TFU 3 jari dibawah px. Teraba bulat, lunak, tidak melenting. Kemungkinan bokong janin.



Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang dan memapan. kemungkinan punggung janin. Pada bagian kanan perut ibu teraba tonjolan bulat, Kemungkinan ektremitas janin.



Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting, kemungkinan kepala janin Leopold IV: Posisi tangan divergen menandakan sebagian besar bagian terbawah janin sudah masuk PAP. Mcdonald



: 30 cm



TBJ



:



Fetus



:



-Letak



: Memanjang



-Posisi



: Puki



-Pergerakan



: Ada



-Presentasi



: Kepala



-Penurunan



: 3/5



b. Auskultasi -DJJ



: 140x/menit



-Frekuensi



: Teratur



-Irama



: Kuat



-Intensitas



:



-Punctum Maksimum



: Kuadran bawah kiri perut ibu



c. Perkusi Reflek patela kanan



: positif



Reflek patela kiri



: positif



d. Ano-genital (inspeksi) Perineum -Luka parut



: Tidak ada



Vulva vagina -Warna



: Merah tua



-Luka



: Tidak ada



-Varises



: Tidak ada



Pengeluaran pervaginam



: Lendir bercampur darah



Anus



: Tidak ada hemarroid



e. Pemeriksaan dalam -Atas Indikasi



: Inpartu



-Dinding vagina



: Tidak ada massa, tidak ada varises



-Porsio



: Penipisan 75%



-Pembukaan



: 7-8



-Ketuban



: Belum pecah



-Penurunan bagian terendah



: Hodge III



-Presentasi



: kepala janin



D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Golongan Darah



:O



Hb



: Tidak dilakukan



Glukosa urine



: Tidak dilakukan



Protein urine



: Tidak dilakukan