Format Pengkajian KMB [PDF]

Citation preview

Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa



:



NIM :



Tempat Praktik



:



Tgl



Pengkajian tgl MRS tanggal Diagnosa Masuk Ruangan/kelas



: : : :



A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis kelamin : Suku /Bangsa : Agama : Pendidikan : Status perkawinan : Pekerjaan : Alamat :



:



Jam No. RM Hari Rawat Ke



: : :



Penanggung jawab biaya : Nama : Alamat : Hub. Keluarga : Telepon :



B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama : ....................................................................................................................... 2. Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pernah di rawat Riwayat Penyakit Kronik dan Menular Riwayat Penyakit Alergi Riwayat Operasi - Kapan : ............................... - Jenis Operasi : ............................... Lain-lain : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….



Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan



D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA



Keterangan : laki-laki = Perempuan Klien = Meninggal = Serumah # Cerai Penyakit keturunan dalam keluarga



E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan Alkohol Keterangan .......................................................................................................... Merokok Keterangan .......................................................................................................... Obat Keterangan .......................................................................................................... Olahraga Keterangan .......................................................................................................... F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya murung gelisah tegang



marah/menangis



2. Reaksi saat interaksi



tak kooperatif



3.



kooperatif



curiga



Gangguan konsep diri



G. PENGKAJIAN SPIRITUAL Persepsi terhadap penyakit : Kebiasaan beribadah - Sebelum sakit - Selama sakit



H. PERSONAL HYGIENE



sering sering



Cobaan Hukuman kadang-kadang kadang-kadang



Lain-lain



tidak pernah tidak pernah



Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan



a.



Kebersihan diri :



............................................................................................................................................... b.



Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan : - Mandi : Dibantu seluruhnya - Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya - Keramas : Dibantu seluruhnya - Sikat gigi : Dibantu seluruhnya - Memotong kuku: Dibantu seluruhnya - Berhias : Dibantu seluruhnya - Makan : Dibantu seluruhnya



dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian



I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital S : N: TD : Nyeri: Lokasi : ……………



Kualitas



RR :



:……………



Penyebaran: ……… Keparahan :………… Durasi



2. Sistem Pernapasan a. Keluhan :



:………………



Sesak



Batuk



Produktif Tidak Produktif Sekret : .................... Konsistensi : ....................... Warna : ................... Bau : .................................... b. Pola nafas c. Jenis



irama:  Dispnoe



d. Bentuk dada



asimetris Funnel chest e. Suara napas ronchi D/S f. Alat bantu nafas Jenis ......................... 3. Sistem Kardiovakuler a. CRT : ............... b. Konjungtiva pucat c. Bunyi jantung :  Murmur d. Irama jantung :  Irreguler



 Tidak teratur  Kusmaul  Ceyne Stokes barrel chest Pigeons chest wheezing D/S



Lain-lain :



rales D/S



 Gallop lain-lain S1/S2 tunggal



Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan



e. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah f. Siklus perifer menurun g. JVP : .......................... h. CVP : .......................... Lain-lain : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 4. Sistem Persarafan a. Kesadaran komposmentis apatis somnolen GCS : b. Pupil isokor anisokor c. Sklera anikterus ikterus d. Konjungtiva nonanemis anemis e. Istirahat/Tidur : .............................................. Keluhan Pusing P (Provocative/Palliative) Q (Quantity/Quality) R (Region) S (Severity) T (Time) g. Pemeriksaan saraf kranial N Nervus cranial O 1 N. olfaktorius



sopor



koma



f.



2



3



4



: ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... Kiri



Kanan



Parosmia Hiperosmia Kakosmia



Parosmia Hiperosmia Kakosmia



Visus mata menurun Diplopia Lapang pandang Bitemporal hemianopsia Homonymous hemianopsia Contralateral hemianopsia Papil edema Buta warna



Visus mata menurun Diplopia Lapang pandang Bitemporal hemianopsia Homonymous hemianopsia Contralateral hemianopsia Papil edema Buta warna



Ptosis Pupil isokor Pupil Anisokor Pupil Miosis Pupil konvergensi Nistagmus Strabismus



Ptosis Pupil isokor Pupil Anisokor Pupil Miosis Pupil konvergensi Nistagmus Strabismus



Parestesia



Parestesia



N. Optikus



N. Okulomotorius Trokhlearis Abdusen



N. Trigeminus



Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan



5



6 .



Facial pain Refleks berkedip Refleks bersin Refleks masetter Refleks Jaw-winking Refleks Winking-jaw



Facial pain Refleks berkedip Refleks bersin Refleks masetter Refleks Jaw-winking Refleks Winking-jaw



Asimetris wajah Tic facialis Gramacing Sensasi rasa normal Gangguan sensasi rasa Hiperacusticus Refleks stapedia Refleks glabella



Asimetris wajah Tic facialis Gramacing Sensasi rasa normal Gangguan sensasi rasa Hiperacusticus Refleks stapedia Refleks glabella



Tuli konduksi Tuli syaraf ringan Tinitus Postural nistagmus Gangguan keseimbangan Aspirasi Deviasi uvula Suara kuda Suara hidung Refleks gag Batuk lemah Kehilangan sensasi rasa Takikardi Ileus Droofing of shoulder Atrofi otot Weak shouder shrug Weak turn of heart Deviasi lidah Atrofi lidah Fasikulasi Disarthria



Tuli konduksi Tuli syaraf ringan Tinitus Postural nistagmus Gangguan keseimbangan Aspirasi Deviasi uvula Suara kuda Suara hidung Refleks gag Batuk lemah Kehilangan sensasi rasa



N. Facialis



N. Acusticus



N. Vesribularis 7



N. Glossopharingeus N. Vagus



8



N. Accesorius



9



N. Hypoglosus



Droofing of shoulder Atrofi otot Weak shouder shrug Weak turn of heart Deviasi lidah Atrofi lidah Fasikulasi Disarthria



5. Sistem Perkemihan a. Genetalia : Kotor Sekret Ulkus b.



Keluhan BAK : Bila ada jelaskan : ....................................................................................................................................................



Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan



.................................................................................................................................................... c.



Kemampuan berkemih Spontan



Alat bantu, sebutkan : ................................................................... Jenis : ........................................................................................ Ukuran : ........................................................................................ Hari Ke: ........................................................................................ d. Produksi urine : ...........................ml/jam Warna : ............................... Bau : ............................... e. Kandung kemih : Membesar Nyeri Tekan f. Intake Cairan : Oral :....................cc/hari Parenteral : ..............cc/hari g. Balance Cairan : .................................................................................................................. .................................................................................................................................................... o. Lain-lain : ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 6. Sistem Pencernaan a. TB : ............. cm BB : ..............kg b. IMT : ............. Interpretasi : >10 kg dari BB Normal 3 detik



❑ Adanya massa : ❑ Kiri ❑ Kanan



Konsistensi kelenjar :



❑ Nyeri tekan saat palpasi



❑ Padat keras



❑ Bendungan vena superficial



❑ Lunak/mirip spon



Mata



❑ Kelopak mata edema



Abdomen



❑ Splenomegali



❑ Nyeri ulu hati



❑ Hepatomegali:



 Nyeri Tekan pada



Teraba keras dan kecil



hepar



Lunak dan mudah digerakkan Ekstremitas



❑ Kelemahan otot



❑ Kuku rapuh



Program Studi S1 Keperawatan Universitas Imelda Medan Jl. Bilal no. 52 P. Brayan Darat Telp. 6631380 – 6630210 Medan



❑Asimetris dan adanya nodul



Testis



AUSKULTASI Leher



❑ Bunyi bruit tiroid sistolik



Abdomen



❑ Peristaltik > 10 x/I ❑ Peristaltik < 5 x/i



J. PEMERIKSAAN PENUNJANG No Pemeriksaan 1 Laboratorium



2



Pemeriksaan diagnostik invasif



3



Pemeriksaan diagnostik non invasif



K. TERAPI No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.



Jenis terapi



Nilai normal



Hasil



Dosis/Kebutuhan



Evaluasi



Medan,................................. Perawat



(………………………………………)