Format Pengkajian KMB [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) 1. BIODATA A. Identitas Pasien 1) Nama 2) Jenis Kelamin 3) Umur 4) Status Perkawinan 5) Agama 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat 9) Tgl Masuk RS 10) Nomor Register 11) Ruangan/Kamar 12) Golongan Darah 13) Tgl Pengkajian 14) Tgl Operasi 15) Diagnosa Medis B. Penanggung Jawab 1) Nama 2) Hub dgn Pasien 3) Pekerjaan 4) Alamat



:Ny.S :Perempuan :53 Tahun : Menikah : Islam : SD : Ibu Rumah Tangga : Bukit Merapen : 30 Desember 2016 : : Nusa Indah/ Kamar 5 :O : 30 desember 2016 : tidak dilakukan operasi : Asma



: Tn.A : Suami : Nelayan : Bukit Merapen



2. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan sesak nafas 3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30 desember 2016 klien merasakaan sesak di dadanya ,ia juga mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma , sejak dulu ia sering dirawat dirumah sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien mengatakan batuk berdahak, dengan sputum warna putih. 4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit jantung. b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan klien mengatakan bahwaia sering masuk rumah sakit c. Pernah dirawat/operasi klien mengatakan bahwa ia pernah dirawat tapi belum pernah di operasi d. Lamanya dirawat Suami klien mengatakan bahwa klien paling lama dirawat dirumah sakit sekitar 1 sampai 4 hari e. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi



f. Imunisasi Klien mengatakan pernah di imunisasi waktu kecil dulu. 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. Orang tua : Klien mengatakan bahwa orangtuanya tidak pernah mengalami penyakit yang serius. b. Saudara kandung



: Klien mengatakan bahwa saudara kandungnya tidak ada yang mengalami penyakit serius



c. Penyakit keturunan yang ada



:Klien mengatakan bahwa mereka tidak ada riwayat penyakit keturunan



d. Anggota keluarga yang meninggal :Klien mengatakan bahwa ada 2 orang anggota keluarganya yang meninggal e. Penyebab meninggal



:Klien mengatakan bahwa keluarganya meninggal faktor usia



Genogram



Keterangan :



Laki - laki Perempuan Klien



Meninggal Serumah Cerai



6. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL



a. Bahasa yang digunakan Klien menggunakan bahasa kesehariannya dengan bahasa bangka atau bahasa daerah. b. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan menerima dengan keadaannya, sekarang ini, tpi klien berharap penyakitnya supaya cepat sembuh dan segera pulang. c. Konsep diri 1) Body image : Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menerima sebagai cobaan. 2) Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh seperti keadaan sebelumnya. 3) Harga diri : klien mengatakan diperlakukan baik selama dirumah sakit 4) Peran diri : Klien berperan sebagai seorang ibu dan nenek 5) Personal identity : Klien anak ke-4 dari 10 saudara d. Keadaan emosi Klien tampak biasa mengendalikan emosinya e. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara Klien tampak memperhatikan lawan bicaranya dengan seksama f. Hubungan dengan keluarga Baik, klien tampak dijaga keluarganya di Rumah Sakit dan banyak saudaranya yang datang untuk menjenguknya. g. Hubungan dengan saudara Klien berhubungan baik dengan saudaranya. h. Hubungan dengan orang lain Klien berhubungan baik dengan orang lain. i. Kegemaran Klien mengatakan biasanya dia sering membantu suaminya mengumpulkan udang serta memasarkannya j. Daya adaptasi Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan yang baru k. Mekanisme pertahanan diri Adaptif (klien dapat menerima dengan iklas penyakit yang dialaminya) 7. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum :Klien tampak Lemas b. Tanda-tanda vital :  TB :152 cm  BB :48kg, BB sebelum sakit : 50 kg  T : 36,5OC  P : 15x/i  RR : 45 x/i  TD : 130/100 mmhg c. Pemeriksaan kepala dan leher 1) Kepala dan Rambut  Kepala a) Bentuk b) Ubun-ubun c) Kulitkepala



: Mesoseval : Normal : Bersih



 Rambut a) Penyebaran dan keadaan rambut: Merata b) Bau : Sedikit bau c) Warna kulit : cokelat  Wajah a) Warna kulit : kuning langsat b) Struktur wajah : simetris 2) Mata a) Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetrisan antara kiri dan kanan b) Palpebra c) Kojungtiva dan skelera d) Pupil e) Cornea dan iris f) Visus g) Tekanan bola mata 3) Hidung a) T.Hidung dan posisi septum nasi b) Lubang hidung c) Cuping hidung 4) Telinga a) Bentuk telinga b) Ukuran telinga c) Lubang telinga serta peradangan d) Ketajaman pendengaran 5) Mulutdan faring a) Keadaan bibir b) Keadaan gusi dan gigi c) Keadaan lidah d) Orofaring 6) Leher a) Posisitrakea b) Thyroid thyroid c) Suara d) Kelenjar limfe e) Vena jugularis f) Denyut nadi karotis d. Pemeriksaan integument 1) Kebersihan 2) Kehangatan 3) Warna 4) Turgor 5) Kelembaban 6) Kelainan pada kulit e. Pemeriksaan payudara dan ketiak 1) Ukuran dan bentuk payudara 2) Warna payudara dan areola 3) Kelainan payudara dan puting



: Tidak ada pembengkakan : Anemis : Isokorkiri dan kanan : Normal : Tidak dilakukan pengkajian : Tidak ada nyeri : Sesuai antomis : Bersih tidak ada mucus dan simetris : Tidak ada pernafasan cuping hidung : Simetris antara kiri dan kanan : Normal : Bersih tidak ada serum dan cairan : Tidak ada masalah pada pendengaran : Kering : Tidak ada pembengkakan : Normal : Normal : Sesuai anatomis : Tidak ada pembesaran kelenjar : Normal : tidak ada pembengkakan : tidak ada kelainan : Teraba saat palpasi : Bersih : Hangat : Kecokelatan : Elastis : Lembab : Tidak ada kelainan pada kulit : Simetris sesuai anatomis : tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan pada payu darah



4) Aksila dan klavicula



: Tidak ada kelainan maupun nyeri



tekan f. Pemeriksaan thoraks/dada 1) Inspeksi thoraks a) Bentuk Thoraks b) Pernafasan Frekuensi Irama c) Tanda kesulitan bernafas 2) Pemeriksaan paru a) Palpasi getaran suara b) Perkusi c) Auskultasi - Suara napas - Suara ucapan - Suara tambahan 3) Pemeriksaan jantung a) Inspeksi b) Palpasi - Pulsasi c) Auskultasi - Bunyi jantung - Bunyi tambahan - Murmur - Frekuensi g. Pemeriksaan abdomen 1) Inspeksi a) Bentuk abdomen b) Benjolan/massa c) Tanda ascites d) Hepar e) Lien f) TitikMc Burney 2) Perkusi a) Suara abdomen b) Pemeriksaan ascites



:



Normal, Burrel  Chest, Funnel Chest, Pigeon  Chest, Flail Chest, KifosKoiasis 



: 24 x/menit : Reguler : tidak Ada kesulitan bernafas : Normal : Sonor : vesikuler : ada : tidak ada : normal : : : : :



normal (lub dub) tidak ada tidak ada normal



: : : : : :



normal tidak ada benjolan tidak ada tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan



: bising usus : tidak ada



h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1) Genitalia a) Rambut pubis : tidak dilakukan pemeriksaan b) Lubang urethra : tidak dilakukan pemeriksaan Kelainan pada genitalia eksterna Dan daerah inguinal 2) Anus dan perineum a) Lubang anus



: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan



b) Kelainan pada anus c) Perineum



: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan



i. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas 1) Kesimetrisan otot : Otot klien simetris tidak ada atropi, 5 5



5 5



pada pemeriksaan ekstrimitas bawah tidak terdapat edema. Kuku klien normal tidak ada clubbing finger.



j. Pemeriksaan neurologi 1) Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS 2) Meningeal sign



: 16, E : 4M : 6.V : 5 : tidak ada kelainan



3) Status mental a) Kondisiemosi/perasaan b) Orientasi



: klien tampak tenang :



c) Proses berpikir (ingatan, atensi,keputusan, perhitungan) : Ingatan klien baik d) Motivasi (kemauan) e) Persepsi



: klie sangat menginginkan sembuh : klien mengatakan ingin sembuh



dan pulang kerumah f) Bahasa



: klien menggunakan bahasa daerah



4) Nervus cranialis a) Nervus olfaktorius: klien mampu mengenali bau minyak kayu putih saat klien disuruh menutup mata dan diminta mengidentifikasinya. b) Nervus optikus: klien dapat melihat dengan jelas saat disodorkan sebuah bacaan. c) Nervus okulomotorius, troklear, abdusen: klien dapat membuka dan menutup mata, dapat menggerakkan bola mata dari kiri ke kanan dan dari atas ke bawah. d) Nervus trigeminus: klien dapat mengunyah, mengatupkan rahang dan membuka rahang maksimal. e) Nervus fasialis: klien dapat mengidentifikasikan sentuhan ringan dan tajam pada bagian wajah, dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerutkan dahi. f) Nervus auditorius: klien dapat mendengar dengan baik.



g) Nervus glossofaringeal & nervus vagus: klien dapat menelan makanan/minuman, tidak ada serak. h) Nervus asesorious: klien dapat mengangkat kedua bahu. i) Nervus hipoglossus: klien dapat menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan, atas bawah dan dapat menjulurkan lidah dan menarik kembali. 5) Fungsi Motorik a) Cara berjalan b) Romberg test c) Tesjari-hidung d) Pronasi-supinasi test e) Heel to shin test



: Cara berjalan baik : Tidak Ada Pemeriksaan : Tidak Ada Pemeriksaan : Tidak Ada Pemeriksaan : Tidak Ada Pemeriksaan



6) Fungsi Sensori a) Identifikasi sentuhan ringan b) Test tajam-tumpul c) Test panas dingin d) Test getaran e) Streognosis test f) Graphetesia test g) Membedakan dua titik h) Topognosis test



: : : : : : : :



Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan



7) Reflek a) b) c) d) e) f)



: : : : : :



Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan Tidak Ada Pemeriksaan



ReflekBisep ReflekTrisep ReflekBrachioradialis ReflekPatelar Reflek Tendon Achialis Reflek Plantar



8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola tidur dan kebiasaan 1) Waktu tidur 2) 3) 4) 5)



lebih kurang 6 jam. Waktu bangun Masalah tidur Hal-hal yang mempermudah tidur Hal-hal yang mempermudah bangun



b. Pola Eliminasi 1) BAB a) Pola BAB b) Karakter feses ada c) Riwayat perdarahan 2) BAK



: selama dirumah sakit, klien tidur : : : :



klien terbangun sekitar jam 8 tidak ada dalam keadaan tenang jika dibangunkan/terbangun sendiri



: belum ada BAB di RS Penggunaanlaksatif : ya / tidak : belum ada......................... .BAB Terakhir : belum : tidak ada



Diare : ya / tidak



a) Pola BAK b) c) d) e) f)



: 5-8kali sehari



Inkontinensia : ya /



tidak Karakter urine : kuning muda Retensi : ya / tidak Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Ya / Tidak Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ya / Tidak Penggunaan diuretika : Ya / Tidak Upaya mengatasi masalah : tidak ada



c. Pola Makan Dan Minum 1) Gejala (subyektif) a) Diit (type) b) PolaDiit c) Kehilangan selera makan d) Nyeri ulu hati e) Yang berhubungan dgn f) Disembuhkan dengan g) Alergi/intoleransi h) Berat badan biasa



2) Tanda (obyektif) Berat badan sekarang Bentuk tubuh 3) Waktu pemberian makanan 4) Jumlah dan jenis pemberian 5) Waktu pemberian cairan 6) Masalah makan dan minum a) Kesulitan mengunyah b) Kesulitan menelan c) Tidak dpt makan sendiri 7) Upaya mengatasi masalah



: : : : : : : :



bubur jumlah makanan perhari 1porsi/piring 3 kali sehari tidak ada mual/muntah : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada makanan 65 Kg



: 65Kg, TinggiBadan : 155 cm, : gemuk : sesuai anjuran ahli gizi : 3 kali sehari, jenis nasi : ketika klien merasa haus : : : :



tidak ada kesulitan tidak ada kesulitan dapat makan sendiri tidak ada



d. Kebersihan diri/personal hygiene a) Pemeliharaan badan : klien mengatakan belum mandi selama di rs b) Pemeliharaan gigi dan mulut : klien mengatakan belum sikat gigi dan membersihkan mulut c) Pemeliharaan kuku



: klien belum potong kuku



e. Pola kegiatan/aktivitas Klien mengatakan selama dirumah sering membantu suaminya membersihkan hasil tangkapan dan menjual hasil tangkapannya dalam berupa makanan. Selama dirs klien mengatakan belum melakukan mobilisasi baik ketoilet. 9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK a. Diagnosa medis : asma b. Pemeriksaan diagnostic/penunjang medis : 1) Laboratorium : .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................



.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ........................................................................................................................... ....................... ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ........................................................................................................................... ....................... ........................................................................................................................... ....................... ........................................................................................................................... ....................... ........................................................................................................................... ....................... ........................................................................................................................... ....................... 2) Rontgen : Tidak ada dilakukan rontgen..................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 3) ECG : Tidak ada dilakukan ecg............................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 4) USG : Tidak dilakukan usg................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 5) Lain – lain : Tidak ada................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................



.................................................................................................................................................. 10. PENATALAKSANAAN/TERAPI No . 1.



NamaObat IVFD asering



Dosis 15 tpm



Kegunaan Dapat menjaga suhu



EfekSamping Demam,infeksi pada tempat



tubuh sentral pada



penyuntikan,radang pembuluh balik



anestasi dan



pada tempat



isofluran,meningkatk



penyuntikan,hipervelomia(bertamb



an tonisitas sehingga



ahnya volume plasma darah yang



dapat mengurangi



beredar)



resiko edema 2.



Injeksi



3.



cefotaxime Injeksi omz



3x1



cerebral. Untuk mencegah



Kehilangan selera makan



1x1



terjadinya bakteri Sebagai obat



mual,muntah,diare,sakit kepala Sakit kepala, mual, kembung, diare,



ampul



penghambat sekresi



konstipasi,kulit kemerahan dan



asam



gatal pada kulit.



lambung(sebagai obat 4.



Injeksi



1x500



levofloxacin



maag) Digunakan untuk



Gangguan



infeksi maksilaris



gastrointestinal:mual,muntah,dan



sinusitis akut,



sembelit.terjadinya



pneumonia komunitas kegelisaan,ansietas,sakit kepala dan infeksi lain yang



ringan,kebinguan,halusinasi,paraoid



disebabkan kuman



,depresi,dan insomnia.



peka terhadap 5.



Injeksi methyl



3x62,5m



levofloksasin. Menangani gejala



prednisolon



g



alergi dan juga



imun,inpotensi,menstruasi tidak



mengurangi



lancar,kenaikan berat



inflamasi.



badan,gangguan metabolisme



Penurunan sistem



kabohidrat,lemah otot,dan fraktur kompresi vertebral. 6.



Paracetamol



7.



Nebulizer =



Sebagai obat untuk penurunan panas Bronkodilator



Nebulizer tidak boleh terlalu sering



combivent:pulmic



berfungsi untuk



karena nebulizer dapat



art 1:1



melebarkan otot-otot



menimbulkan iritasi pada saluran



3x1



saluran



nafas.



pernafasan,sedangkan ekspektoran sebagai pengencer dahak.cairan ini akan diubah menjadi uap oleh nebulizer yang diberikan dengan cara 8.



9. 10.



furosemid



ambroxol



1x1



3x1



menghirup uap nya Untuk mengobati



Gangguan pendengaran,sakit



hipertensi,edema paru



kepala,penglihatan kabur dan



dan gagal jantung



peningkatan kadar asam urat dan



yang bersifat akut.



kadar gula darah.



Untuk mengobati



Nyeri ulu hati,dispepsia,dan



emfisema bronkisis



kadang-kadang mual dan muntah



peumokoniosis,radan g paru kronis dan bronkitis dengan bronkospasme asma. 11. 12.



13.



Amlodipin (pagi)



1x10mg



Digunakan untuk



Sakit



mengatasi seranga



kepala,pusing,mengantuk,kelelahan



angina/angin duduk



,mual,nyeri perut,kulit



Condesartan(mala 1x8mg



Obat untuk



merah,berdebar. Batuk,sakit



m)



menghambat reseptor



tengggorokan,pusing,sakit



angiotensin dan untuk



kepala,vertigo,dan infeksi saluran



mengobati penyakit



pernapasan



hipertensi/Tekanan darah tinggi dan untuk menangani gagal jantung.



11. ANALISA DATA No. Data Fokus 1. 12. DS: Pada saat dilakukan pengkajian klien merasakaan sesak di dadanya ,ia juga mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma , sejak dulu ia sering dirawat dirumah sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien mengatakan batuk berdahak, dengan sputum warna putih.



Etiologi Alergen, perubahan cuaca, aktivitas jasmani yang berat, stress. ↓



Masalah Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif



Merangsang pengeluaran histamin, zat anafilaktik, eosinofil, bradikinin. ↓ Spasme otot sekresi bronkheolus kreteria me ↑ ↓ Penyempitan bronkhus ↓



DO: tampak pernafasan cuping hidung. Bunyi wheezing. TTV  T : 36,5OC  P : 15x/i  RR : 45 x/i  TD : 130/100 mmhg



Pengeluaran sekret terganggu ↓ Bersihan jalan nafas tidak efektif Peningkatan permeabilitas kapiler ↓ Endema mukosa ↓



DS : klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk, sekret susah keluar.



Penyempitan saluran paru ↓ Pola nafas tidak efektif



DO : - RR : 30x /menit wheezing



Kontraksi otot polos



Pola nafas tidak efektif



↓ DS : klien mengeluh sesak nafas DO : RR 30 x/ menit, N : 100 x/ menit, ekspirasi diperpanjang, wheezing



Bronkospasme ↓ Penyempitan saluran paru ↓ Sesak nafas ↓ Gangguam pertukaran gas



Gangguan pertukaran gas



13. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN No . 1. 2. 3.



DiagnosaKeperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan perfusi secret Pola napas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, peningkatan kerja napas Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplay O2 (obstruksi jalan napas oleh sekret, bronkospasme ) kerusakan alveoli.



14. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No . 1.



2.



Diagnosakeperawatan



PerencanaanKeperawatan



berhubungan dengan



TujuanKeperawatan Tujuan : jalan napas kembali efektif.



bronkospasme, peningkatan



Kriteria



produksi sekret, penurunan



akan :



energi, sekret yang lengket



-



Jalan napas tak efektif



Pola



napas



tak



berhubungan penurunan



evaluasi,



pasien



Perbaikan bunyi napas Kecepatan dan kedalaman



-



pernafasan normal. - Tidak ada dyspnea - Tidak ada cyanosis efektif Tujuan: pasien dengan mempertahankan pola napas



ekspansi



peningkatan kerja napas



-



paru, yang efektif. Kriteria evaluasi: -



Frekuensi,



irama,



kedalaman



dan -



pernapasan



Intervensi Rasional Berikan posisi tidur setengah duduk - Untuk keefektifan klien dalam Lindungi lingkungan dari polusi / zat – zat bernapas alergen. Tingkatkan intake cairan. Ajarkan teknik batuk efektif. Lakukan fisioterapi dada Kolaborasi: bronkodilator



Monitor pernapasan, catat adanya bunyi napas yang abnormal Catat rasio inspirasi : ekspirasi · Monitor adanya dyspnea,



penggunaan otot bantu pernapasan Posisikan pasien sehingga dapat mendukung atau meningkatkan ekspansi paru Pertahankan polusi minimum



-



normal Tidak ada atau dyspnea · Lakukan fisioterapi dada



-



berkurang TTV dalam normal



parameter



gelisah,



3.



Gangguan



pertukaran



berhubungan perubahan



gas Tujuan : gangguan pertukaran · kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan



dengan gas tidak terjadi. suplay



O2, Kriteria



kerusakan alveoli.



evaluasi,



penggunaan otot pernapasan tambahan. pasien · Berikan posisi semi fowler.



akan :



· Monitor warna kulit, kuku dan mukosa.



· Mendemonstrasikan



· Dorong pengeluaran sputum.



perbaikan



ventilasi



dan · Kelola penggunaan O2



keadekuatan O2. ·



Bebas



dari



· Monitor vital sign dan ritme jantung. gejala · Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti



kegagalan pernapasan.



cemas / sedativa. · Monitor AGD arteri



15. CATATAN PERKEMBANGAN No 1.



Hari / Tanggal Kamis, 31 Desember 2016 Jam 09:30 wib



DX 1.



Implementasi memberikan posisi tidur setengah duduk



Evaluasi S: Pada saat dilakukan pengkajian klien



meliindungi lingkungan dari polusi / zat – zat alergen.



merasakaan sesak di dadanya ,ia juga



meniingkatkan intake cairan.



mengatakan mempunyai riwayat penyakit



mengajarkan teknik batuk efektif



asma , sejak dulu ia sering dirawat dirumah



melakukan fisioterapi dada



sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien



Kolaborasi: bronkodilator



mengatakan batuk berdahak, dengan sputum warna putih. O: tampak pernafasan cuping hidung. Bunyi wheezing. TTV  T : 36,5OC



Paraf



2.



Kamis, 31 Desember 2016 Jam 14.30



2.



 P : 15x/i  RR : 45 x/i TD : 130/100 mmhg A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan · Monitor pernapasan, catat adanya bunyi napas yang S: klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk, abnormal



sekret susah keluar.



· Catat rasio inspirasi : ekspirasi · Monitor adanya dyspnea, gelisah, penggunaan otot O: - RR : 30x /menit bantu



pernapasan



- wheezing



· Posisikan pasien sehingga dapat mendukung atau A: masalah belum diteratasi meningkatkan ekspansi paru · Pertahankan polusi minimum



P: intervensi dilanjutkan a)



· Lakukan fisioterapi dada



Nervus olfaktorius: klien mampu mengenali bau minyak kayu putih saat klien disuruh menutup mata dan diminta mengidentifikasinya.



b)



Nervus optikus: klien dapat melihat dengan



c)



jelas saat disodorkan sebuah bacaan. Nervus okulomotorius,



troklear,



abdusen:



klien dapat membuka dan menutup



mata, dapat menggerakkan bola mata dari kiri ke kanan dan dari atas ke bawah. d)



Nervus trigeminus: klien dapat mengunyah, mengatupkan rahang dan membuka rahang maksimal.



e)



Nervus fasialis:



klien



dapat



mengidentifikasikan sentuhan ringan dan tajam pada bagian wajah, dapat menjulurkan



lidah



dan



dapat



mengerutkan dahi. f)



Nervus auditorius: klien dapat mendengar dengan baik.



g)



Nervus glossofaringeal & nervus vagus: klien dapat



menelan



makanan/minuman,



tidak ada serak. h)



Nervus



asesorious: klien dapat mengangkat kedua bahu. i)



Nervus hipoglossus:



klien



dapat



menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan,



atas



menjulurkan



bawah lidah



dan dan



dapat menarik



kembali. · kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan penggunaan otot pernapasan tambahan. · Berikan posisi semi fowler. · Monitor warna kulit, kuku dan mukosa. · Dorong pengeluaran sputum.



Kamis, 31 Desember 3.



2016 17.00 wib



3.



· Kelola penggunaan O2 · Monitor vital sign dan ritme jantung. · Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti cemas /



S : klien mengeluh sesak nafas O : RR 30 x/ menit, N : 100 x/ menit, ekspirasi diperpanjang, wheezing A: maslaah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan



sedativa. · Monitor AGD arteri 4.



Jumat, 2 Januari 2017



1



memberikan posisi tidur setengah duduk



S: Pada saat dilakukan pengkajian klien



meliindungi lingkungan dari polusi / zat – zat alergen.



merasakaan sesak di dadanya ,ia juga



meniingkatkan intake cairan.



mengatakan mempunyai riwayat penyakit



mengajarkan teknik batuk efektif



asma , sejak dulu ia sering dirawat dirumah



melakukan fisioterapi dada



sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien



Kolaborasi: bronkodilator



mengatakan batuk berdahak, dengan sputum



warna putih. O: tampak pernafasan cuping hidung. Bunyi wheezing. TTV  T : 36,5OC  P : 15x/i  RR : 45 x/i TD : 130/100 mmhg A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan · Monitor pernapasan, catat adanya bunyi napas yang abnormal · Catat rasio inspirasi : ekspirasi · Monitor adanya dyspnea, gelisah, penggunaan otot bantu 5.



Jumat, 2 Januari 2017



2



pernapasan



· Posisikan pasien sehingga dapat mendukung atau meningkatkan ekspansi paru · Pertahankan polusi minimum · Lakukan fisioterapi dada



6.



Jumat, 2 Januari 2017



3



S: klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk, sekret susah keluar. O: - RR : 30x /menit - wheezing A: masalah belum diteratasi P: intervensi dilanjutkan



· kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan penggunaan S : klien mengeluh sesak nafas otot pernapasan tambahan. · Berikan posisi semi fowler.



O : RR 30 x/ menit, N : 100 x/ menit,



· Monitor warna kulit, kuku dan mukosa.



ekspirasi diperpanjang, wheezing



· Dorong pengeluaran sputum. · Kelola penggunaan O2



A: masalah belum teratasi



· Monitor vital sign dan ritme jantung. · Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti cemas / sedativa.



P: intervensi dilanjutkan



· Monitor AGD arteri S: Pada saat dilakukan pengkajian klien merasakaan sesak di dadanya ,ia juga mengatakan mempunyai riwayat penyakit memberikan posisi tidur setengah duduk meliindungi lingkungan dari polusi / zat – zat alergen. 1



2



meniingkatkan intake cairan.



asma , sejak dulu ia sering dirawat dirumah sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien mengatakan batuk berdahak, dengan sputum



warna putih. O: tampak pernafasan cuping hidung. Bunyi wheezing. melakukan fisioterapi dada TTV Kolaborasi: bronkodilator  T : 36,5OC  P : 26x/i  RR : 82 x/i TD : 130/100 mmhg A: masalah belum teratasi P: intervensi dihentikan, pasien pulang · Monitor pernapasan, catat adanya bunyi napas yang S: klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk, mengajarkan teknik batuk efektif



abnormal



sekret susah keluar.



· Catat rasio inspirasi : ekspirasi



O: - RR : 26x /menit



· Monitor adanya dyspnea, gelisah, penggunaan otot - wheezing bantu



pernapasan



A: masalah belum diteratasi



· Posisikan pasien sehingga dapat mendukung atau P: intervensi dihentikan, pasien pulang meningkatkan ekspansi paru



· Pertahankan polusi minimum · Lakukan fisioterapi dada · kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan penggunaan otot pernapasan tambahan. · Berikan posisi semi fowler. · Monitor warna kulit, kuku dan mukosa. · Dorong pengeluaran sputum. 3



· Kelola penggunaan O2 · Monitor vital sign dan ritme jantung. · Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti cemas sedativa. · Monitor AGD arteri



S : klien mengeluh sesak nafas O : RR 26 x/ menit, N : 86 x/ menit, ekspirasi diperpanjang, wheezing A: masalah belum teratasi P: intervensi dihentikan, pasien pulang.



No



Hari / Tanggal



DX



Implementasi



Evaluasi



Paraf



No



Hari / Tanggal



DX



Implementasi



Evaluasi



Paraf



No



Hari / Tanggal



DX



Implementasi



Evaluasi



Paraf



No



Hari / Tanggal



DX



Implementasi



Evaluasi



Paraf