Format Pengkajian KMB [PDF]

Citation preview

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN



FORMAT PENGKAJIAN Hari/Tanggal



: Rabu, 26 Februari 2020



Jam



: 10.30 WIB



Tempat



: Bangsal Alamanda 2 RSUD Sleman



Oleh



: 1. Avisha Mufidatul K 2. Ayu Duwi Septiana 3. Bagus Hernandi 4. Bani Khasby Malini A



Sumber data



: Rekam medik, Pasien, Keluarga, dan Perawat



Metode



: Wawancara, Observasi dan Studi Dokumen



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Pasien 1) Nama Pasien



: Tn. H



2) Tempat Tgl Lahir



: 1 Juli 1958



3) Jenis Kelamin



: Laki-laki



4) Agama



: Islam



5) Pendidikan



: Tidak bersekolah



6) Pekerjaan



: Buruh tani



7) Status Perkawinan



: Kawin



8) Suku / Bangsa



: Jawa



9) Alamat



: Jlopo, Pondokrejo, Tempel



10) Diagnosa Medis



: Asma PPOK



11) No. RM



: 274778



12) Tanggal Masuk RS



: 24 Februari 2020



b. Penanggung Jawab / Keluarga 1) Nama



: Ny. H



2) Umur



: 27 tahun



3) Pendidikan



: D3



4) Pekerjaan



: Pegawai Swasta



5) Alamat



: Turi, Sleman



1 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



6) Hubungan dengan pasien : Anak 7) Status perkawinan



: Kawin



2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan Pasien 1) Keluhan Utama saat Pengkajian Pasien mengatakan sesak nafas, batuk tapi tidak berdahak. Badan terasa dingin. Pasien mengatakan gatal-gatal pada kaki kiri. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang a)



Alasan masuk RS : Pasien mengatakan pasien sesak nafas dan nyeri dada kanan sejak tadi malam dan semakin parah. Nyeri yang dirasakan terasa panas dan berlangsung terus menerus. Sejak kemarin mual tanpa muntah.



b)



Riwayat Kesehatan Pasien ; Pasien mengatakan sudah tidak merokok, terakhir merokok 5 tahun lalu. Pasien mulai merokok sejak berumur 10 tahun dimana setiap harinya pasien mampu menghabiskan 2 bungkus rokok. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 1 tahun yang lalu dan rutin melakukan pemeriksaan di RSUD Sleman setiap bulan.



3) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien pernah mengalami penyakit yang sama yaitu sesak nafas 1 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, ataupun alergi. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Kakek pasien pernah mengalami asma. 3. Kesehatan Fungsional a. Aspek Fisik – Biologis 1) Nutrisi a)



Sebelum Sakit Pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari lengkap dengan lauk dan sayur.



b) Selama Sakit Pasien mengatakan sudah tidak mual tetapi tidak nafsu makan dan hanya habis ½ porsi makan yang disediakan ahli gizi.



2 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



2) Pola Eliminasi a)



Sebelum Sakit Pasien BAK 6-7 kali sehari dan tidak ada gangguan. Pasien BAB 1 kali sehari dan tidak ada gangguan.



b) Selama Sakit Pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari dan tidak ada masalah. BAB 1 kali sehari dan tidak ada masalah 3) Pola Aktivitas a) Sebelum Sakit (1) Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien mengatakan kegiatan sehari-hari bekerja sebagai buruh tani. (2) Keadaan pernafasan Pasien terasa sesak apabila bekerja terlalu keras dan kelahan. (3) Keadaan Kardiovaskuler Tidak ada kelainan b) Selama Sakit (1) Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien hanya beraktivitas di atas tempat tidur dan tidak banyak bergerak. (2) Keadaan pernafasan Pernafasan pasien terasa sesak terutama saat malam hari. Pasien batuk disertai dahak. (3) Keadaan kardiovaskuler Tidak ada kelainan



3 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



(4)



Skala ketergantungan



Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index) Pasien Tn.H di Ruang Alamanda 2 Rumah Sakit RSUD Sleman Tanggal 26-28 Februari 2020 No 1.



Fungsi Mengendalikan rangsang defekasi (BAB)



2.



Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)



3.



Membersihkandiri (cuci muka,sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan , memakai celana, membersihkan, menyiram) Makan



4..



5.



6.



Berubah sikap dari berbaring keduduk



7.



Berpindah / berjalan



8.



Memakai Baju



9.



Naik turun tangga



10.



Mandi



Skor 0 1 2 0 1 2 0 1 0



Uraian Takterkendali / tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali Mandiri Takterkendali/ pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri



2 0 1 2 0



Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk ( > 2 orang) Bantuan (2 orang) Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian dibantu (misal mengancingkan baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain



1



Mandiri



1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1



Total Skor



Hari I



NilaiSkor Hari II Hari III



2



2



2



2 1



2 1



2 1



2



2



2



2



2



2



3



3



3



3



3



3



2



2



2



1



1



1



0



0



0



18



18



18



Tingkat Ketergantungan Paraf & Nama Perawat (Sumber Data Sekunder : RM Pasien) KETERANGAN: 20 12-19



: Mandiri : Ketergantungan ringan



5-8 0-4



: Ketergantungan berat : Ketergantungan total



4 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



9-11



: Ketergantungan Sedang



(5)



Tabel Pengkajian Resiko Jatuh



Tabel 3.2 Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Tn.H di Ruang Alamanda 2 Rumah Sakit RSUD Sleman Tanggal 26-28 Februari 2020 No 1. 2. 3.



4.



Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosa medis sekunder >1 Alat bantu jalan: Bed rest/diabntu perwat Penopang/tongkat/walker Furniture Menggunakan infus



Cara berjalan/berpindah: Normal/bed rest/imobilisasi Lemah Terganggu 6. Status mental: Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan Jumlah skor Tingkat Resiko Jatuh Paraf & Nama Perawat



Skala Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15 0 15 30 Tidak 0 Ya 25



5.



Skoring 1 Tgl 26/2/2020 0



Skoring 2 Tgl 27/2/2020 0



Skoring 3 Tgl 28/2/2020 0



0



0



0



0



0



0



25



25



25



15



15



15



0



0



0



0 15 30 0 15



15 15 55 55 Tidak beresiko jatuh



15 55



(Sumber Data Sekunder : RM Pasien) Tingkat Risiko



: Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik :Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan formulir pencegahan) : Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan pencegahan jatuh pasien dewasa)



(6) Tabel Pengkajian Resiko Luka Dekubitus Tabel 3.3 Tabel Resiko Luka Dekubitus (Skala Norton) Pasien Tn.H di Ruang Alamanda 2 Rumah Sakit RSUD Sleman Tanggal 26-28 Februari 2020



5 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Tangal



PENILAIAN



4



3



2



1



Kondisi fisik Status mental



Baik Sadar √ Jalan sendiri Bebas bergerak



Sedang √ Apatis Jalan dengan bantuan √



Buruk Bingung



Sangat buruk Stupor



Kursi roda



Ditempat tidur



Aktifitas Mobilitas Inkontensia Skor Total Skor Paraf & Nama Perawat Kondisi fisik Status mental Aktifitas Mobilitas Inkontensia Skor Total Skor Paraf & Nama Perawat Kondisi fisik Status mental Aktifitas Mobilitas Inkontinensia Skor Total Skor



Kontinen √ 8



Agak terbatas √



Sangat terbatas



Kadang-kadang intkontinensia 12



Selalu inkontinensia urin



Tidak mampu brgerak Inkontinensia urin & Alvi



20 ....... Baik Sadar √ Jalan sendiri Bebas bergerak



Sedang √ Apatis Jalan dengan bantuan √



Buruk Bingung



Sangat buruk Stupor



Kursi roda



Di tempat tidur



Agak terbatas √



Sangat terbatas



Tidak mampu brgerak



Kontinen √



Kadang-kadang intkontinensia



Selalu inkontinensia urine



Inkontinensia urin & Alvi



8



12 20



Baik Sadar √ Jalan sendiri Bebas bergerak



Sedang √ Apatis Jalan dengan bantuan √



Buruk Bingung



Sangat buruk Stupor



Kursi roda



Di tempat tidur



Agak terbatas √



Sangat terbatas



Tidak mampu bergerak



Kontinen √



Kadang –kadang int/ kontinensia



Selalu inkontinensia urine



Inkontinensia urin & Alvi



8



12 20



Paraf & Nama Perawat (Sumber Data Sekunder : RM Pasien) KETERANGAN: 16-20 : risiko rendah terjadi dekubitus 12-15 : risiko sedang terjadi dekubitus