Format Self Assessment Re-Kredensialing Faskes - DPP [PDF]

Citation preview

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



………………………………………………………………………………………………………………………………



2. Alamat Praktek



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……



3. No. Telepon



:



………………………………………………………………………………………………………………………………



4. Email



:



………………………………………………………………………………………………………………………………



KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TI Ada Tidak Ada - Kor



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. d. Surat Pernyataan kesediaanKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Keterangan o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan



HASIL VERIFIKASI TI



Sesuai Tidak Sesuai - Ko



a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 5. Penghargaan / Prestasi B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih



tidak ada



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



tidak tidak tidak tidak



ada ada ada ada



ada ada ada ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Satu arah Dua arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Tidak Ada Ada



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Rekam Medik d. Ruang Obat e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Ruang Laboratorium g. Toilet Pasien



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada



c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



Tidak Tidak Tidak Tidak



3. Obat-obatan a. Obat essential Tidak ada (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency Tidak ada ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Kurang Lengkap



Lengkap



4. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN



1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan < 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah



6 jam hari kerja Dispensing



Tidak Ada Tidak Ada



7 jam - < 24 jam 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. 2. 3. 4.



Memenuhi Jam Praktek Ya Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yanYa Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan



………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



ASSESSMENT REKREDENSIALING N TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN R PRAKTIK PERORANGAN)



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..



Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi



……………….. ……………….. ……………….. ………………..



FORMULIR REKRED FASILITAS KESEHATAN TINGKAT P (DOKTER PRAKTIK PE I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



…………………………………………………………………………………………………………



2. Alamat Praktek



:



…………………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………Kode Pos (waj 3. No. Telepon



:



…………………………………………………………………………………………………………



4. Email



:



…………………………………………………………………………………………………………



5. Dokumen Pendukung



a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.



d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Keseh * Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku * Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan



f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Keterangan o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuh II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 5. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



tidak tidak tidak tidak



ada ada ada ada



ada ada ada ada



ada (sebutkan……………………



SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih 2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu



≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum ro Satu arah Tidak Ada Tidak Ada



Dua arah Kend. Roda 2 Ada



Tidak Ada



Ada, Kapasitas ……. O



Ruang Periksa/Konsultasi Ruang Rekam Medik Ruang Obat Ruang Adm. / Tata Usaha Ruang Laboratorium Toilet Pasien



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien



Tidak Ada



Ada



b. Blanko resep



Tidak Ada



Ada



c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit



Tidak Ada



Ada



Tidak Ada



Ada



e. Formulir rujukan



Tidak Ada



Ada



b. c. d. e. f. g.



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook



Tidak Ada



Ada



b. c. d. e. f. g.



Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Dispenser Jaringan Internet TV Alat pemadam kebakaran AC



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada



3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency



Tidak ada



Kurang Lengkap



Tidak ada



Kurang Lengkap



( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik) 4. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan



< 6 jam



6 jam



7 jam - < 24 jam



< 5 hr kerja



hari kerja



hari kerja & hari libur



2. Pelayanan Obat



Dispensing



Jejaring



3. Pelayanan Laboratorium Sederhana



Jejaring



4. Pelayanan Imunisasi



Jejaring



5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )



Jejaring



6. Pelayanan Keluarga Berencana



Jejaring



7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )



Tidak Ada



Tidak Rutin



8. Kunjungan rumah



Tidak Ada



Tidak Rutin



SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN E. KOMITMEN PELAYANAN 1. 2. 3. 4.



Memenuhi Jam Praktek Ya Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yanYa Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



SUBTOTAL KOMITMEN



F. PENILAIAN KINERJA 1. Contact Rate 2. Perpindahan peserta ke FKTP lain



< Target > Batas maksimal



3. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik



> Target



4. Angka Keberkunjungan Ulang Prolanis



< Target Keberkunjungan



5. Jumlah Keluhan Peserta



> Batas maksimal SUBTOTAL KOMITMEN TOTAL PERSYARATAN TEKNIS



Hasil Kredensialing : Kategori A ( 85 - 100 )



=



Sangat Direkomendasikan



Kategori B ( 70 - 84 )



=



Direkomendasikan



Kategori C ( 60 - 69 )



=



Dapat Direkomendasikan



Kategori D ( < 60 )



=



Tidak Direkomendasikan



Menyetujui, Kepala Cabang



(………………………………………….)



RMULIR REKREDENSIALING ATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TER PRAKTIK PERORANGAN)



………………………………………………………



………………………………………………………



………………Kode Pos (wajib di isi)……



………………………………………………………



………………………………………………………



ek yang masih berlaku Jejaring lainnya.



n program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :



an administrasi terpenuhi.



BOBOT



SKOR



20%



SKOR x BOBOT



50% 70% 15% 15%



0.0 0.0 0.0



30% 40% 15% 15%



0.0 0.0 0.0 0.0



35%



sebutkan…………………………...………………..) 15% 100%



0.0



100%



0.0



15% 30% > 50 meter2 dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4



30% 20% 20%



0.0 0.0 0.0



10% 10% 10%



0.0 0.0 0.0



25%



0.0



20% 10% 10% 10% 5% 20%



0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0



20% 15% 15% 10% 10% 5% 5% 5% 5% 5% 5%



0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0



20%



0.0



20%



0.0



20%



0.0



20%



0.0



20%



0.0



25%



0.0



20% Ada, Kapasitas ……. Orang



20%



10%



20%



10% 10% 25% 10% 10% 10% 100%



0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0



15% 35% Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%



0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0



35% 30% 20% 15%



0.0 0.0 0.0 0.0



15% Ada Ada Ada Ada 15%



urang Lengkap



Lengkap



50%



0.0



urang Lengkap



Lengkap



50%



0.0



15% 10% 10% 10% 10% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 6%



0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0



30% 30% 25% 15%



0.0 0.0 0.0 0.0



35% 35% 30%



0.0 0.0 0.0



10%



10%



ATAN



100%



0.0



15% 37.5%



jam - < 24 jam



24 jam



ari kerja & hari libur



70%



0.0



30%



0.0



Layanan apotek satu atap



10% 100%



0.0



Layanan Lab. satu atap



10% 100%



0.0



Layanan satu atap



7.5% 100%



0.0



Layanan satu atap



7.5% 100%



0.0



Layanan satu atap



7.5% 100%



0.0



Rutin setiap ……



10% 100%



0.0



Rutin setiap ……



10% 100% 100%



0.0 0.0



15% Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



25% 25% 25% 25%



0.0 0.0 0.0 0.0



100%



0.0



20% ### ≥ Target ≤ Batas maksimal



20% 20%



0.0 0.0



20%



0.0



≥ Target Keberkunjungan 20%



0.0



≤ Batas maksimal



20%



0.0



100%



0.0



100%



0.0



≤ Target



………………………………………….... 2014 Ketua Tim Seleksi Faskes



(………………………………………….)



KRITERIA PENILAIAN



Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100



Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada



= = = =



0, 0, 0, 0,



Ada Ada Ada Ada



= = = =



100 100 100 100



Tidak Ada = 0, Ada = 100



≤ 25 m = 50, 26-50 m = 75, ≥ 50 m = 100 Sewa = 50, Hak Milik = 100 Tidak dilalui kend. Umum = 50, Dilalui kend. Umum = 100 Satu arah = 50, Dua arah = 100 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100



Tidak ada = 0, Ada kap < 10 orang = 50 Ada , kap. ≥ 10 orang = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



= = = = = = = = = = =



0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Ada = 0, Ada kurang Ada mencukupi Tidak Ada = 0, Ada kurang Ada mencukupi Tidak Ada = 0, Ada kurang Ada mencukupi Tidak Ada = 0, Ada kurang Ada mencukupi Tidak Ada = 0, Ada kurang Ada mencukupi



= = = = = = = = = = =



100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100



mencukupi = 100 mencukupi = 100 mencukupi = 100 mencukupi = 100 mencukupi = 100



Tidak Ada = 0, Ada = 100



= 50 = 50 = 50 = 50 = 50



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



= = = = = =



0, 0, 0, 0, 0, 0,



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



= = = = = =



100 100 100 100 100 100



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada



= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =



0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =



100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100



Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada



= = = =



0, 0, 0, 0,



Ada Ada Ada Ada



= = = =



100 100 100 100



Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50,



Ada = 100



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada



= = = = = = = = = = = = = =



0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



= = = = = = = = = = = = = =



100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100



Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada



= = = =



0, 0, 0, 0,



Ada Ada Ada Ada



= = = =



100 100 100 100



Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100 Tidak Ada = 0, Ada = 100



< 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75 24 jam = 100 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50, hari kerja dan hari libur = 100 Dispensing = 50, Jejaring = 75, Layanan 1 atap = 100 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,



Rutin = 100 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50, Rutin = 100



Ya Ya Ya Ya



= = = =



100, 100, 100, 100,



Kadang Kadang Kadang Kadang



= = = =



50, 50, 50, 50,



Tidak Tidak Tidak Tidak



= = = =



0 0 0 0



< Target = 50, ≥ Target = 100 > Batas maksimal = 50, ≤ Batas maksimal = 100 > Target = 50, ≤ Target = 100 < Target Keberkunjungan = 50, ≥ Target Keberkunjungan = 100 > Batas maksimal = 50, ≤ Batas maksimal = 100 Keluhan maksimal 15% dari total kunjungan peserta pada FKTP



…………………….... 2014 Seleksi Faskes



……………………….)