![Format Self Assessment Re-Kredensialing Faskes Final [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-self-assessment-re-kredensialing-faskes-final.jpg)
9 0 234 KB
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktek
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
3. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
Ada
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
Koreksi ………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan
Koreksi ………………..
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Koreksi ………………..
Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi
Sesuai
2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 5. Penghargaan / Prestasi B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih
HASIL VERIFIKASI TIM
tidak ada
Tidak Sesuai - Koreksi
tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
ada (sebutkan…………………………...………………..)
≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada
> 50 meter2 dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Rekam Medik d. Ruang Obat e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Ruang Laboratorium g. Toilet Pasien
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
g. h. i. j. k.
Lap pengering Tempat sampah medis Tempat sampah non medis Tempat penyimpanan kartu status Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
t. u. v. w. x. y. z.
Benang otot dan benang sutra Scalpel Tiang infus/penggantung botol infus Kapas, perban dan plester Snellen chart Sterilisator basah atau kering Sarung tangan
2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces 3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Koreksi ………………..
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Koreksi ………………..
4. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
< 6 jam < 5 hr kerja
6 jam hari kerja Dispensing
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
7 jam - < 24 jam 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Ya Ya Ya Ya
Kadang Kadang Kadang Kadang
Tidak Tidak Tidak Tidak
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PRAKTIK DOKTER GIGI) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktek
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
3. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Ada
Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
Koreksi ………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.
Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan
Koreksi ………………..
f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg
Koreksi ………………..
Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan Gigi a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat Gigi c. Petugas Administrasi
Sesuai
2. Pelatihan Kompetensi a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia). b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: (sebutkan )…………………..
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi
tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
tidak ada
ada
Koreksi ………………..
tidak ada
ada
Koreksi ………………..
5. Penghargaan / Prestasi
tidak ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih
≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada
> 50 meter2 dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) d. Ruang Rekam Medik e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Toilet Pasien
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Perlengkapan ruang praktik a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) b. Meja Tulis c. Kompresor/Gas d. Alat Sterilisasi e. Kursi konsultasi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Bak sampah medis k. Bak sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index) (minimal keterangan nilai OHIS) 5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC
Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada
Koreksi ………………..
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
2. Obat-obatan a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Obat Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
4. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Promosi Kesehatan
< 6 jam < 5 hr kerja
≥ 6 jam hari kerja Dispensing Tidak Ada
hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
Ya Ya Ya
Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang
Tidak Tidak Tidak
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (KLINIK) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
Ada
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
Koreksi ………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Koreksi ………………..
Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan d. Perawat / Bidan e. Apoteker f. Petugas Administrasi
HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..
2 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang 1 orang
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
5. Penghargaan / Prestasi
tidak ada
B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Bangunan Lokasi Klinik b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum c. Akses jalan menuju lokasi klinik d. Tempat Parkir e. Sarana air bersih f. Dokumen SPPL/UKL-UPL
Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Tindakan d. Ruang Rekam Medik e. Ruang Obat/Farmasi f. Ruang Adm. / Tata Usaha g. Ruang Laboratorium
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang
ada ada ada ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
h. Toilet Pasien
Tidak Ada
Ada
Koreksi ………………..
3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z.
Termometer Palu refleks Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Set infus Pinset anatomis Pinset sirurgis Otoskop Bak instrumen metal Forsep hemostatik Gunting perban Pemegang jarum bedah Jarum kulit Benang otot dan benang sutra Scalpel Tiang infus/penggantung botol infus Kapas, perban dan plester Snellen chart Sterilisator basah atau kering Sarung tangan
2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
q. Glass Slab r. Glass Plate 2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Koreksi ………………..
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Koreksi ………………..
4. Obat-obatan pelayanan gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
5. Obat Emergency Pelayanan Gigi a. Antihistamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
6. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah
< 6 jam < 5 hr kerja
6 jam hari kerja Dispensing
7 jam - < 24 jam 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……
Tidak Ada Tidak Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Ya Ya Ya Ya
Kadang Kadang Kadang Kadang
Tidak Tidak Tidak Tidak
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Ada
HASIL VERIFIKA Tidak Ada
Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker. c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA
HASIL VERIFIKA Sesuai
Tidak Sesu
1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Perawat / Bidan d. Apoteker e. Petugas Administrasi
1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..
2 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang 1 orang
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
3. Penghargaan / Prestasi
tidak ada
B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada
≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang
ada ada ada ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada Ada
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Tindakan e. Ruang KIA f. Ruang Rekam Medik g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik h. Ruang Adm. / Tata Usaha i Ruang Laboratorium j. Toilet Pasien
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
c. d. e. f. g. h. i. j. k.
Kursi pasien Lemari obat dan peralatan Wastafel/tempat cuci tangan Desinfektan Lap pengering Tempat sampah medis Tempat sampah non medis Tempat penyimpanan kartu status Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
v. w. x. y. z.
Tiang infus/penggantung botol infus Kapas, perban dan plester Snellen chart Sterilisator basah atau kering Sarung tangan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate 3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces 4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik) 5. Obat-obatan Pelayanan Gigi
Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
Eugenol Formokresol Formaldehide Alkohol Antiseptic Resin Composite Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Lidocaine Chlor Ethyl Glass Ionomer Cavity Cleanser Kalsium Hidroxide
6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah
≤ 6 jam > 6 jam < 5 hr kerja hari kerja Dispensing
Tidak Ada Tidak Ada
Jejaring
Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Ya Ya Ya Ya
Kadang Kadang Kadang Kadang
Tidak Tidak Tidak Tidak
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)
SSESSMENT REKREDENSIALING TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS)
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS RAWAT INAP) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Ada
HASIL VERIFIKASI T Tidak Ada - Ko
Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker. c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan
HASIL VERIFIKASI T Sesuai
Tidak Sesuai - K
a. b. C. c. d. d. e.
Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). Dokter jaga Perawat / Bidan Perawat Jaga Apoteker Petugas Administrasi
1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..
2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
3. Penghargaan / Prestasi
tidak ada
B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Rawat Inap e. Ruang Tindakan f. Ruang KIA g. Ruang Rekam Medik h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik i Ruang Adm. / Tata Usaha j. Ruang Laboratorium k. Pantry l. Toilet Pasien 3. Perlengkapan ruang praktik
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ada ada ada ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada Ada
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Tempat tidur periksa Tempat Tidur Rawat Inap Meja Tulis Kursi pasien Lemari obat dan peralatan Wastafel/tempat cuci tangan Desinfektan Lap pengering Tempat sampah medis Tempat sampah non medis
Tidak Ada ≤ 5 TT Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada 5 - 10 TT
≥ 10 TT Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
k. Tempat penyimpanan kartu status l. Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
t. u. v. w. x. y. z.
Benang otot dan benang sutra Scalpel Tiang infus/penggantung botol infus Kapas, perban dan plester Snellen chart Sterilisator basah atau kering Sarung tangan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate 3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces 4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Amalgam Set g. Fletcher Set h. Lidocaine i. Chlor Ethyl
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak Ada
Ada
6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
j. Glass Ionomer
D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
≤ 5 jam > 6 jam < 5 hr kerja hari kerja Dispensing
24 jam Jejaring
Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah
Tidak Ada Tidak Ada
Jejaring Jejaring Jejaring Tidak Rutin Tidak Rutin
Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)
ASSESSMENT REKREDENSIALING N TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN KESMAS RAWAT INAP)
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
