Format Tanggungjawab Mutlak [PDF]

Citation preview

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID MUJAHIDIN Jl. Raden Patih Gumentar Rt 11 Rw 04 Desa Pasir Kecamatan Mempawah HIlir Hp 085249878283 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Hasan Basuni, S.Pd.I



Jabatan



: Ketua Pembangunan Masjid Mujahidin



Alamat



: Jl.Raden Patih Gumentar Rt 11 Rw 04 Desa Pasir Kec.Mempawah Hilir



Nama Lembaga



: MASJID MUJAHIDIN



No. HP/Email



: 085249878283



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bahwa semua dokumen persyaratan yang kami sampaikan adalah sudah benar dan sah dapat dipertanggungjawabkan; 2. Akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan hibah paling lambat tanggal 31 Desember 2021 dan dilengkapi bukti-bukti pengeluaran yang sah; 3. Apabila sampai dengan tanggal 31 Desember 2021 terdapat sisa dana hibah, akan kami kembalikan ke RKUD Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat paling lambat jam 12.00 tanggal 31 Desember 2021; 4. Bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai Surat Keputusan dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta Rincian Anggaran Biaya yang kami sampaikan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang berakibat hukum akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Mempawah, 25 Juni 2021



Hasan Basuni, S.Pd.I