Formulir 4 Register Penyuluhan Kelompok [PDF]

Citation preview

FORMULIR 4 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK Kode Puskesmas PPuskesmas : _______________________________________



No.



Program Pelaksana



TGL



Nama Kelompok/U KBM/Institusi



1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



2



3



4



Jenis kelompok/ UKBM/Inst itusi 5



Bulan : _________________ Tahun: ___________



Alamat



Jlh Anggot a



Topik



Status B/L



Metode (Kode)



Narasum ber



Uraian Pelaksanaan



6



7



8



9



10



11



12



Cara Pengisian : Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksanaan kegiatan penyuluhan/ konseling, misalnya KIA, Pengendalian TB, dst. Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok, misalnya posyandu rondo, PWGT (persekutuan wanita gereja toraja) dsb Kolom 5 : diisi dengan jenis kelompok, misal posyandu, posbindu, sekolah, kelompok remaja dsb Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : diisi jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan (yang datang pada saat penyuluhan) Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program pelaksanaan KIA, maka topik reproduksi Kolom 9 : status B = Baru, dan L = Lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama Kolom 10 : pilih P = Penyuluhan dan K = Konseling Kolom 11 : diisi dengan orang pemberi informasi/ konselor Kolom 12 : uraian singkat proses penyuluhan/konseling Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misalnya gedung puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D = dalam gedung dan L = luar Gedung puskesmas Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/ konseling yang digunakan Kolom 15 : kesepakatan hasil penyuluhan/ konseling (waktu kunjungan berikutnya) Kolom 16 : dihitung lama waktu kegiatan Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan (menyusun rencana kegiatan, mengelola pelaksanaan penyuluhan, dsb)



Nama & Kode Lokasi Kegiatan 13



Media



Kesepaka tan



Lama kegiata n



pelaksan aan



14



15



16



17