Formulir 2 Register Penyuluhan Individu [PDF]

Citation preview

FORMULIR 2 REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU Kode Puskesmas Puskesmas : _______________________________________



No.



Program Pelaksana



Tanggal



Nama Lengkap



NIK/ NKK



Desa/ Kec



Umur (Thn)



Bulan : _________________ Tahun: ___________



L/P



Topik



Status B/L



Metode (Kode)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cara Pengisian : Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksanaan kegiatan penyuluhan/ konseling, misalnya KIA, Pengendalian TB, dst. Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga Kolom 6 : nama desa, tetapi kalau luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : anak < 1 tahun di tulis 1 tahun Kolom 8 : pilih jenis kelamin L = Laki-laki, P = perempuan Kolom 9 : lebih spesifik dari program, misalnya program pelaksana KIA, maka topik reproduksi Kolom 10 : status B = Baru, dan L = Lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama Kolom 11 : pilih P = Penyuluhan dan K = Konseling Kolom 12 : uraian singkat proses penyuluhan Kolom 13 : nama lokasi gedung puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D = dalam gedung dan L = luar Gedung Kolom 14 : dihitung lama tatap muka Kolom 15 : paraf dan nama terang pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan



Uraian Pelaksanaa n 12



Nama & Kode Lokasi Kegiatan 13



Lama Kegiatan (Menit) 14



Nama Pelaksanaan 15