Formulir Bantu Pemeriksaan Kesehatan 18 [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN I.



IDENTITAS



Nama



Bin/binf



Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat Lengkap



Status Perkawinan Allergi Obat



Allergi Makanan Keluarga terdekat di Indonesia • Nama • Alamat No. Telp/HP No. Reg.Puskemas No. Buku



No. Telp/ HP Tanggal Pemenksaan /Mandin



KBIH II.



RIWAYAT KESEHATAN



a. Riwayat Kesehatan Sekarang (Penyaklt menular W disabilitas/PTM)



b Riwayat Penyakit Dahulu (pyk yg pemah didenta, termasuk nwayatoperasi scr krondogis)



1



1.



1.



2



2.



2.



3



3



3



4.



4.



4.



5.



5.



5.



III.



1. 2.



Tensi Suhu



3.



Napas Vol ume Nadi volume



4



IV. 1.



Kulit



/



5 6.



TB BB



7.



BMI



cm



Kg



(Kg/M2)



(UW/NW/OW/Ob)



Inspeksi :



3.



Kepala a.



Lingkar Pinggang Lingkar Panggul



10.



Rato LPP Bentuk/Habitus Proporsional/tdak



11



Ritme : (Reg/irreg)



Cyanosis Ikterus Edema Turgor



Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Baik / Sedang / Jelek



Bentuk Mata



T elinga



c.



Hidung



d.



Tenggo rokan/ Mulut



Inspeksi



Palpasi



Normal/ tdak Simetns/Tidak anemis tdk . Iktenk/tdk (IsdAniso) RChy / intake tdk Ada/ tdak



Simetrisasi



Conjungtva Sclera Pupil M.Thympani Cernmen



5.



Dada Paru a.



b.



6.



Jantung



Perut



: N /Heanng Lost F/Pendengaran . kemampuan penghidu baik 'buruk



Bibir Lidah



Fanng Tonsil Trachea Thyrdd Trachea



cyanosis/ tdk / simetris/tdk apthosa/tdk



cm cm (N : 0.8 - 1.2) (picnitus/Atetcus/ astericus)



: Hyperemis/ tenang : Normal/ membesar/ T..../T.. /Hyperemis/ Aptosa



Deviasi/tdak Membesar/ tdak Deviasi/tdak



: BS N /me'Nme 4/ Auskultasi Ascites/ Hernia/ Pembesaran Uterus Ada/ Tidak ada (lokasi



b.



Hepar



c.



7.



Inspeksi Palpasi 7. Refleks Fisiologis



: Membesar/ tdak JVP : Meningkat/ Tidak : Membesar/ Tidak/



(extremitas Sup/inf)



:Teraba/tdk



Teraba/tdk



/Membesar



jan



R.troube Tensi/ tdk : Normal/tdk ; Simetris/ tdk



Lien Ekstremitas Kekuatan Otot



nsp/ palpasi



Rektum



H aemothoid



: ada / Tidak



Tumor rectal Sist Reproduksi Sist Kemih Hernia : Ada (.



: ada / Tidak : Normal/ tdk : Normal/ Tdk



8.



Urogenital



: Membesar/Tidak/ . ;Wdk



Bentuk : N / A/enektasi :+/Inspeksi Grk nafas : Simetns / Tidak - Retraksi otot ada/tdk : Vocal fremitus ka /ki Palpasi Perkusi Sonor/H epersonor. Dull ka I ki : VBS N /mei' / me4' Ronchi ka Ausklutasi / ki. Wheezing ka ../ ki Inspeksi Ictus Cordis : terlihat/ tdk Ictus Cordis : terabaddk Palpasi Perkusi Bts Jtg : membesar /tdk Auskluktasi : BJM /tdk Souffle +/- ( ) : N /tdk; Venektasi + / - Scar op. +/Inspeksi : soepel +/-;NT -/+ di (regio) Palpasi Massa Perkusi : Thympani/dull di



a.



Thyrdd KGB



8. 9.



PEMERIKSAAN JASMANI



Syaraf Kranial



Leher



mmHg °C (axilla)



x /mnt dangkal/cukup/dalam x /mnt Kecil/Cukup /Besar



2.



4.



c. Riwayat Penyakit Keluarga (meliputi jns penyakit yang didenta anggota keluarga yang berhubungan scr genetik)



KEADAAN UMUM



Palpasi :



b.



UP Menikah/Tidak Menikah/ Janda/Duda



7. Reflex patologis



: ada / Tidak



.)



/ tdk ada



)