Formulir Evaluasi Kepatuhan Larangan Merokok [PDF]

Citation preview

FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK RSUD KEPAHIANG



Nama



: Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang



Bulan



:



Waktu



:



No Indikator



Ya



Tidak



Sebutkan Lokasi Yang Diperiksa



1



Ditemukan orang merokok didalam ruangan



2



Ditemukan Ruang Khusus Merokok Di dalam Gedung



3



Ditemukan Tanda Dilarang Merokok disemua Pintu Masuk



4



Tercium Bau Asap rokok



5



Ditemuakan Asbak dan Korek Api Di Dalam Ruangan



6



Ditemukan Puntung Rokok Di dalam Ruangan



7



Ditemukan Indikasi Kerjasama dengan Industri Tembakau dalam bentuk sponsor promosi iklan Rokok



8



Ditemukan Penjualan Rokok di Kantin Rumah Sakit



Petugas Inspeksi Paraf



Koordinator Keamanan :



Nama Satpam :