MFK 7.2 (2) Formulir Evaluasi Kepatuhan Larangan Merokok [PDF]

Citation preview

FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK Nama



:



Tanggal



:



Waktu



:



No



Indikator



1



Ditemukan orang merokok didalam ruangan RS



2



Ditemukan ruangan khusus merokok didalam ruangan RS



3



Ditemukan tanda dilarang merokok disemua pintu masuk/lobi RS



4



Tercium bau asap rokok didalam ruangan RS



5



Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan



6



Ditemukan puntung rokok didalam ruangan/ lingkungan RS



7



Ditemukan penjualan rokok di dalam lingkungan rumah sakit



Petugas inspeksi Paraf



Ya



Tidak



Sebutkan lokasi yang diperiksa



koordinator keamanan



:



Nama :



Albert Rantung