5 0 320 KB
FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK Nama
:
Tanggal
:
Waktu
:
No
Indikator
1
Ditemukan orang merokok didalam ruangan RS
2
Ditemukan ruangan khusus merokok didalam ruangan RS
3
Ditemukan tanda dilarang merokok disemua pintu masuk/lobi RS
4
Tercium bau asap rokok didalam ruangan RS
5
Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6
Ditemukan puntung rokok didalam ruangan/ lingkungan RS
7
Ditemukan penjualan rokok di dalam lingkungan rumah sakit
Petugas inspeksi Paraf
Ya
Tidak
Sebutkan lokasi yang diperiksa
koordinator keamanan
:
Nama :
Albert Rantung