Monitoring Evaluasi Kepatuhan Larangan Merokok [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI (TERAKREDITASI NASIONAL TINGKAT PERDANA) Jln. Dr. Soetomo Nomor 08. Tlp/Fax (0386) 21008



MONITORING EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK



NAMA



:



TANGGAL



:



WAKTU



:



No



Indicator



1



Ditemukan orang merokok dalam ruangan



2



Ditemukan tanda dilarang merokok dalam



Ya



Tidak



Rencana Tindak Lanjut



ruangan 3



Tercium bau asap rokok



4



Ditemukan puntung rokok didalam ruangan



Kalabahi, ……………….. pemeriksa



………………………………



……………………………….



PEMERINTAH KABUPATEN ALOR RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI (TERAKREDITASI NASIONAL TINGKAT PERDANA) Jln. Dr. Soetomo Nomor 08. Tlp/Fax (0386) 21008



BUKTI EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK



NAMA



:



TANGGAL



:



WAKTU



:



No



Indicator



Ya



Tidak



Rencana Tindak Lanjut



1



Ditemukan orang merokok dalam ruangan







Menegur yang bersangkutan agar tidak merokok dilingkungan Rumah Sakit



2



Ditemukan tanda dilarang merokok dalam







ruangan 3



Tercium bau asap rokok







4



Ditemukan puntung rokok didalam ruangan







Kalabahi, ……………….. pemeriksa



……………………………….