Formulir Imp [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPK 1 : Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien obgyn 1x24 jam



No



Tanggal



Nama Pasien



No RM



Lengkap Ya Tidak



KET



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPK 2 : Pelaporan nilai kritis laboratorium pasien obgyn ≤ 30 menit



No



Tanggal



Nama Pasien



No RM



Waktu menerima info hasil dari Lab.



Waktu laporan SBAR ke DPJP



Ketepatan Selisih waktu



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



Ya



(.......................................)



(.......................................)



Ketepatan Tidak



Alasan ketidaksesuaian



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPK 3 : Pemberian antibiotik prophylatic 1 jam sebelum pembedahan pasien obgyn



No



Tanggal



Nama Pasien



No. RM



Diberikan Antibiotic Prophylatic



Tidak diberikan Antibiotic Prophylatic



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPK 4 : Kelengkapan Form Pemberian informasi (edukasi) praanastesi dan Form persetujuan Tindakan Operasi SC



No



Tanggal



Nama Pasien



No RM



Assesmen Pra Assesmen Pra Anastesi Anastesi Tidak Lengkap Lengkap



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPK 5 : Angka kejadian Reaksi Transfusi di ruang perawatan rawat inap obgyn



No



Tanggal



Nama Pasien



No RM



Ada Reaksi Transfusi



Tidak Ada Reaksi Transfusi



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPK 6 : Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap obgyn dalam 24 jam setelah selesai pelayanan



No



Tanggal



Nama Pasien



No RM



RM Lengkap



RM Tidak Lengkap



KET



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



(.......................................)



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPK 7 : Angka infeksi daerah operasi pasien post SC



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37



Tanggal



Nama Pasien



Validator



No RM



Ada IDO



Tidak Ada IDO



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IMR 1 : Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang VK/Bersalin



No



Tanggal



Jumlah obat dan alkes emergensi tersedia



Jumlah obat dan alkes yang dibutuhkan



Ket.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



(.......................................)



(.......................................)



a



.......)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IMR 2 : Kepatuhan penggunaan APD petugas di Ruang Bersalin



No



Tanggal



Nama Petugas



Patuh



Tidak Patuh



KET



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 ITS 1 : Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Post SC



No.



Tanggal



UNIT YANG DISURVEI



JUMLAH RESPONDEN



SANGAT PUAS



PUAS



TIDAK PUAS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 IPS 1 : Waktu tunggu rawat jalan obgyn



No



Tanggal



Nama Pasien



No RM



Jam dilayani petugas pendaftaran



Jam dilayani dokter



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



Ket



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 ISKP 1 : Ketepatan pemasangan gelang identitas



No



Tanggal



Nama Pasien Baru



No RM



Warna Gelang Informasi Pada Gelang Yang dipakai Identitas Terdapat Minimal 2 Identitas (Ya/Tidak)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022



ISKP 2 : Kepatuhan Pelaksanaan TBAK



No



Tanggal



Profesi



Area



Jumlah Instruksi Jumlah Verbal Yang Telah di Instruksi Verbal READBACK dan Yang Verifikasi Dengan Teridentifikasi Tepat dan Benar



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022



ISKP 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat "Hight Alert" Pada Obat kategori "Hight Alert"



No



Tanggal



Ruangan



Jumlah Obat High Alert



Jumlah Obat Nama Obat High High Alert Alert Yang Tidak Yang Diberikan Label Dipantau (KNC)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 ISKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi



No



Tanggal



Nama Pasien



No RM



Tindkaan Operasi



Site Marking (Ya/Tidak)



Site Marking Dilaksanak Tepat dan an Benar (Ya/Tidak)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 ISKP 5 : Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38



Tanggal



Nama Petugas



Validator



Ruangan



Patuh



Tidak Patuh



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



KET



(.......................................)



(.......................................)



FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS PMKP RS ISLAM YATOFA TAHUN 2022 ISKP 6 : Angka assesmen resiko jatuh di ruang perawataan rawat inap



No



Tanggal Masuk RS



Nama Pasien



No RM



Tanggal/Jam Insiden Klasifikasi Perlukaan Pasien



Tindak Lanjut



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Validator



Bodak, ………………2022 PIC Pengumpul Data



Pelaporan Insiden



KET



(.......................................)



(.......................................)