Formulir Kebugaran [PDF]

Citation preview

No DADA : ……………………………



TANGGAL PENGUKURAN



FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI IDENTITAS DIRI Nama Lengkap Laki/Perempuan (*) Tanggal Lahir / Usia: Berat Badan : Unit Kerja : No.HP : No.Telp.Kantor



: ……………………………………………



Laki-



…………………………………………… ( …… Tahun ) …………… Kg Tinggi Badan : ………… cm …………………………………………… …………………………………………… : ……………………………………………



JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISITANDA  PADA KOLOM YA ATAU TIDAK No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? 2 Apakah anda sering mengalamai nyeri dada atau nyeri dibagiandada sebelah kiri (Jantung Anda) ? 3 Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah 4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanandarah anda terlalu tinggi ? 5 Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalahpersendian dan tulang? Jika Ya, Sebutkan , ……………………………………………………………………….. 6 Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untukpenyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? 7 Apakah ada alas an tertentuyang belum disebutkan diatas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu programlatihan fisik/olahraga ? Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………… …… DIISI PETUGAS : Sebelum Tes Rokcport Sesudah Tes Rokcport IMT Kategori Waktu Tempuh Kateg



: nadi ……x / menit : nadi ……x / menit



Tekanan darah : ………/………..mmHg



: …………………. kg : Kurang/Normal/Lebih/Pra Obese/Obese (*) : ……. Menit ………. detik