Formulir Keluhan [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902



Masukkan Ke Dalam Kotak Saran/Kepuasan Pelanggan



No



: ………………………



FORMULIR KELUHAN Grievance Form Nama / Name



: ………………………………………



Diterima oleh / Received by : ………………………………



Alamat / Address



: ………………………………………



Tanggal / Date



: ………………………………………….



Lokasi / Location



: ………………………………………….



……………………………………… ……………………………………… Telp / HP



: ………………………………………



Tandatangan / Signature Tanggal / Date



: ……………………………



: ………………………………………



Uraian Keluhan / Description of Grievance



Tanggapan oleh / Response due by : ……………….... ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………



:



Apa yang diinginkan dari perusahaan untuk menyelesaikan masalah tersebut? / What is the proposed solution from company? :



Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas