Formulir Komunikasi Efektif Perintah Lisan [PDF]

Citation preview

FORM RM.3.32 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN RUMAH SAKIT DAERAH Jalan Sultan Mansyur Nomor 11 Telepon: (0921) 3161223, Fax (0921) 3161107 Email : [email protected]



Nomor RM



:



……………………………………… Nama



:



……………………………………… Tanggal lahir



FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF PERINTAH LISAN / TELEPON



:



……………………………………… Alamat



:



……………………………………… Jenis Kelamin



:



……………………………………… Pekerjaan



:



……………………………………… Agama



:



………………………………………



Ruang Perawatan : Kelas Perawatan :



NO



TGL/JAM



ISI PERINTAH



PENERIMA PERINTAH (TANDA TANGAN)



Catatan : A. Perintah lisan/telepon “ditulis lengkap” B. Baca Ulang dan Eja untuk NORUM/LASA.



PEMBERI PERINTAH (TANDA TANGAN)



PELAKSANA PERINTAH (TANDA TANGAN)



KETERANGAN



C. Konfirmasi oleh Penerima Perintah kepada Pemberi Perintah, tentang perintah lisan/telepon dan tanda tangan (melalui Formulir Komunikasi Efektif Perintah Lisan/Telepon).