Formulir Laporan Kecelakaan Medis Tertusuk Benda Tajam [PDF]

Citation preview

FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA MEDIS TERTUSUK JARUM ATAU BENDA TAJAM



DATA UMUM 1. Nama Korban : .................................... 2. Tanggal Kecelakaan Kerja : ...................................



Jam .................................... :



3. Unit Kerja Korban : .................................... 4. Kategori Pekerjaan Korban : □ Dokter (intern), spesialisasi : ................... □ Perawat gigi (tetap/kontrak/magang/praktek*) □ Dokter (mitra), spesialisasi : .................. □ Petugas radiologi □ Perawat (tetap/kontrak/magang/praktek*) □ Petugas kebersihan □ Pembantu perawat □ Petugas laundry □ Petugas laboratorium □ Lain : .................................................... 5. Unit / Lokasi Kecelakaan Kerja :......................................................................................................... 6. Apakah Sumber Paparan/ Penderita teridentifikasi : □ Ya □ Tidak □ Tidak diketahui □ Tidak dapat ditentukan RINCIAN KEJADIAN 7. Apakah korban pengguna langsung dari jarum atau benda tajam tersebut : □ Ya □ Tidak □ Tidak diketahui □ Tidak dapat ditentukan 8. Apakah jarum atau benda tajam tersebut terkontaminasi : □ Ya (diketahui peralatan terkontaminasi atau terpapar penderita), apakah tampak darah pada alat tersebut : Ya/ Tidak* □ Tidak (diketahui peralatan tidak terkontaminasi atau terpapar penderita) □ Tidak diketahui 9. Jarum atau benda tajam tersebut digunakan untuk : □ Kamar Perawatan □ Ruang kebidanan dan kandungan □ Diluar kamar perawatan (lorong, koridor, ruang perawat, dsb) □ Ruang radiologi □ Ruang gawat darurat □ Laboratorium □ ICU □ Area servis/utility (laundry, gudang, dapur dsb) □ Ruang operasi □ Lain : ................................................. 10. Saat terjadinya kecelakaan kerja : □ Sebelum digunakan □ Saat menutup jarum bekas dipakai □ Selama digunakan □ Sebelum dibuang (saat membersihkan, sortir) □ Diantara pelaksanaan prosedur □ Tertinggal didekat tempat pembuangan □ Saat melepas alat □ Saat membuang □ Saat persiapan peralatan yang dapat dipakai kembali □ Lain : .................................................... 11. Tipe jarum atau benda tajam yang menyebabkan kecelakaan kerja : ....................................



a. Merek/ Produsen : ............................................ ...... b. Model : ............................................................. ...... 12. Apakah jarum atau benda tajam tersebut sudah “safety design” : □ Ya □ Tidak a. Apakah perlengkapan “safety design” tersebut sudah diaktifkan/digunakan : □ Ya □ Tidak b. Kapan peristiwa tersebut terjadi : □ sebelum aktifasi □ selama aktifasi □ sesudah aktifasi 13. Lokasi luka pada tubuh (beri tanda ””) : Depan



Belakang



Kanan



Kiri



14. Sifat luka : □ Superfisial (sedikit atau tidak ada perdarahan) □ Moderate (kulit tertusuk, perdarahan sedang) □ Severe (tertusuk lebih dalam/ robek, perdarahan banyak/profuse) 15. Apakah pekerja yang mengalami kecelakaan kerja : □ Bertangan kanan (right handed) □ Bertangan kiri (left handed) 16. Bila luka mengenai tangan, apakah jarum atau benda tajam tersebut menembus : □ Sarung tangan tunggal □ Sarung tangan ganda □ Tanpa sarung tangan 17. Jelaskan keadaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja : ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 18. Untuk pekerja yang mengalami kecelakaan kerja, apabila jarum atau benda tajam yang menyebabkan kecelakaan kerja tersebut belum memiliki ”safety design”, apakah saran anda agar peralatan tersebut aman digunakan : ......................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 19. Alat pelindung diri yang digunakan saat tertusuk jarum atau benda tajam : ...................................................................................................................................................



Pelapor



:...................................................



Penerima



:....................................



Nopeg



:..................................................



Nopeg



:....................................



Paraf



:..................................................



Paraf



:....................................



Tgl Lapor



:...................................................



Tgl Terima



:....................................