16 0 62 KB
FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS “PAP SMEAR” Saya yang beranda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sehari memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan Pap Smear Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya bersedia data kesehatan saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan. Nama
: ...................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: ...................................................................................
Umur
: ...................................................................................
Status Pernikahan
: ...................................................................................
No.Peserta BPJS Kesehatan : ................................................................................... No. KTP / NIK Alamat Rumah
: ................................................................................... : ...................................................................................
No. Handphone
: ...................................................................................
Email
: ...................................................................................
Keluarga yang bisa dihubungi Nama Alamat Rumah
: ................................................................................... : ...................................................................................
No. Handphone
: ...................................................................................
Hubungan
: ...................................................................................
Saya menyatakan bahwa dalam 5 (lima) tahun terakhir, belum pernah menggunakan pemeriksaan Pap Smear menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan
Kediri, 2020 Yang membuat Pernyataan
( ....................................... ) Peserta BPJS Kesehatan