Pap Smear Ny.n [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI SOAP Pemeriksaan Pap Smear Pada Ny. “N” P0A0 Usia 36 Tahun



Diajukan untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Asuhan Kebidanan Holistik Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi



Dosen Pengampu: Asworoningrum, SST.,M.Keb.



Disusun Oleh : Natasya Cindy Saraswati



P17312215035



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN MALANG



TAHUN 2021



LEMBAR PENGESAHAN



DOKUMENTASI SOAP Pemeriksaan Pap Smear Pada Ny. “N” P0A0 Usia 36 Tahun



Mahasiswa,



Natasya Cindy Saraswati NIM P17312215035



Pembimbing Institusi



Asworoningrum, SST., M.Keb NIP 198207052008122003



Pembimbing Klinik



Sumidjah, A. Md. Keb



Tanggal Pengkajian



: 15 Januari 2022



Pukul



: 19.00 WIB



Tempat



: PMB Sumidjah, Amd.Keb



Nama Pengkaji



: Natasya Cindy Saraswati



A. Data Subyektif 1. Pengkajian Data a. Identitas Pasien



Identitas Suami



Nama



: Ny. N



Nama



: Tn. Y



Umur



: 36 tahun



Umur



: 40 tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku Bangsa : Indonesia



Suku Bangsa : Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pedidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Surabaya



b. Anamnesa 1) Keluhan Utama Ibu mengatakan mengalami keputihan kurang lebih 2 tahun, hal ini membuat ibu susah mempunyai momongan. 2) Riwayat perkawinan Status perkawinan sah, kawin 2 kali umur 29 tahun dengan suami yang pertama umur 26 tahun dan belum mempunyai momongan. Pada pernikahan kedua selama 2,5 tahun suami berusia 28 tahun dan belum mempunyai momongan. 3) Riwayat menstruasi a) Menarche



: 13 tahun.



b) Siklus



: ibu mengatakan siklusnya ± 28 hari.



c) Lamanya



: ibu mengatakan lamanya 5 – 6 hari.



d) Banyaknya



: ibu mengatakan 2 – 3 kali per hari ganti pembalut.



e) Teratur / tidak : ibu mengatakan haidnya teratur. f) Sifat darah



: encer dan berwarna merah segar.



g) Dismenorea



: nyeri saat haid tetapi tidak mengganggu aktifitas.



4) Riwayat KB Ibu tidak pernah menggunakan KB apapun



2. Riwayat Penyakit a) Riwayat penyakit sekarang Ibu tidak sedang mengalami penyakit turunan maupun menular b) Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada riwayat penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, asma, DM dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV/AIDS. c) Riwayat Keturunan Kembar Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada riwayat keturunan kembar. d) Riwayat Operasi Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun. e) Data Psikologis Ibu mengatakan sangat cemas dan pasrah, yakin bahwa penyakitnya akan sembuh. 3. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari (a)Pola Nutrisi Ibu mengatakan makan 3x sehari porsi sedang dengan menu tidak seimbang yaitu nasi, sayur kadang lauk dan minum 8 gelas air putih per hari , dan kadang juga minum teh atau kopi. (b)Eliminasi Ibu mengatakan setiap hari BAB 1x dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan, berbau khas dan BAK 4-5x dengan konsistensi cair warna kekeuningan, berbau khas urine. (c)Pola Istirahat Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 7-8 jam. (d)Pola Aktivitas Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah sendiri



(e)Pola Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 kali dalam 2 minggu. (f) Pola Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan keramas 3-4x seminggu B. Data Objektif a) Keadaan umum : Baik b) Kesadaran c) TTV:



: composmentis TD : 110/70 mmHg N



: 86 x/menit



R



: 20 x/menit S



: 36,50 C



d) TB



: 160 cm



e) BB



: 58 kg



f) Vulva vagina (a)Varices



: Tidak ada.



(b)Luka



: Tidak ada.



(c)Pembengkakan



: Tidak ada.



(d)Kemerahan



: Ada.



(e)Nyeri



: Ada.



(f) Kelenjar bartolini



: Tidak ada pembesaran.



(g)Pengeluaran pervaginam : Keputihan. C. Analisa Ny. N Usia 36 Tahun dengan Masalah Keputihan Abnormal



D. Penatalaksanaan 1. Menjelaskan tentang tujuan pemeriksaan. 2. Menjelaskan tentang prosedur pemeriksaan. 3. Menjelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan perasaan khawatir atau kurang menyenangkan tetapi pemeriksa berusaha menghindarkan hal tersebut. 4. Memastikan bahwa pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan. 5. Meminta persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan. 6. Menyiapkan peralatan yang akan dipakai pada tindakan.  Alat yang akan dipakai pada klien : - Kapas dan larutan antiseptik - Spekulum cocor bebek (Grave’s speculum) - Penjepit has - Spatula Ayre - Cytobrush - Spray atau wadah dengan etil alkohol 95% - Meja instrumen - Ranjang ginekologi dengan penopang kaki - Lampu sorot - Label nama  Alat yang akan dipakai pemeriksa : - Sarung tangan DTT - Apron dan baju periksa - Sabun dan air bersih - Handuk bersih dan kering 7. Mempersiapkan Pasien  Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepaskan pakaian dalam.  Mempersipkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi. 3. Atur pasien pada posisi litotomi.  Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan diperiksa.



8. Mempersiapkan Diri  Mencuci tangan kemudian keringkan dengan handuk bersih.  Memakai sarung tangan. 9. Prosedur Pemeriksaan  Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus genitalis.  Melakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum.  Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada introitus (agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar introitus (yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit) lalu dorong bilah ke dalam lumen vagina.  Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90º hingga tangkainya ke arah bawah. Atur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci pengatur bilah atas bawah (hingga masing-masing bila menyentuh dinding atas dan bawah vagina).  Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas (perhatikan ukuran dan warna porsio, dinding dan sekret vagina atau forniks). 6. Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hatihati (supaya pengambilan epitel tidak terganggu).  Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio (ektoserviks). Sampel diambil dengan menggunakan spatula ayre yang diputar 360° pada permukaan porsio  Pengambilan sampel dengan spatula ayre.  Oleskan sampel pada gelas objek.  Sampel endoserviks (kanalis servikalis) diambil dengan menggunakan cytobrush dengan memutar 360° sebanyak satu atau dua putaran  Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Bila mnggunakan spray usahakan menyemprot dari jarak 20 – 25 cm atau merendam pada wadah yang mengandung etilalkohol 95% selama 15 menit, kemudian biarkan mengering kemudian diberi label.  Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah, kemudian keluarkan spekulum.



 Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan.  Pemeriksa berdiri untuk melakukan periksa bimanual untuk tentukan konsistensi porsio, besar dan arah uterus serta keadaan parametrium.  Angkat tangan kiri dari dinding perut, usapkan larutan antiseptik pada bekas sekret/cairan di dinding perut dan sekitar vulva/perineum.  Beritahukan pada ibu bahwa pemeriksaan sudah selesai dan persilahkan ibu untuk mengambil tempat duduk 10. Mengumpulkan semua peralatan dan lakukan dekontaminasi. 11. Membuang sampah pada tempatnya. 12. Membersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan. 13. Menyiapkan sampel untuk diantarkan ke rumah sakit 14. Membuat pengantar pemeriksaan ke ahli patologi anatomi. 15. Membuat jadwal kunjungan ulang satu minggu lagi untuk mengetahui hasil dari pap smear 16. Mengingatkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 22 Januari 2022



Dokumentasi