Formulir Pelaporan Pengesahan Anak (F-2.40) PDF [PDF]

Citation preview

Kode. F-2.40



Kode: F-2.40 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA



: ……………………………………………………….



PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA



: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….



DINAS/KANTOR



: ……………………………………………………….



Kode: F-2.40 DINAS/KANTOR



Kode Wilayah : Kode Wilayah :



FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK I. DATA ANAK 1.



FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



I. DATA ANAK 2. 1. 3. 2. 4. 3. 5. 4.



Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Nama Lengkap Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Alamat RT Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Kode Pos Telepon 5. Alamat RT a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota Kode Pos Telepon b. Kecamatan d. Propinsi a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota 6. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik b. Kecamatan d. Propinsi 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. 6. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 7. Nomor Akta Kelahiran 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. 8. Anak ke 7. Nomor Akta Kelahiran 9. Nomor Akta Kelahiran 8. Anak ke 10. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Tgl Bln 9. Nomor Akta Kelahiran 11. Dinas Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran 10. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Tgl Bln



Thn Thn



RW RW



........... ...........



Thn Thn



11. DATA Dinas Kab/Kota II. IBU yg menerbitkan Akta Kelahiran 12.



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



II. DATA IBU



13. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 14. Nama Lengkap 13. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 15. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn 14. Nama Lengkap 16. Alamat RT RW 15. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn Kode Pos Telepon 16. Alamat RT RW a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota Kode Pos Telepon b. Kecamatan d. Propinsi a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota 17. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik b. Kecamatan d. Propinsi 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ................ 17. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 18. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ................ 19. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 18. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 20. Kebangsaan (bagi WNA) 19. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 21. Nomor Akta Perkawinan 20. Kebangsaan (bagi WNA)



III. DATAAkta AYAH 21. Nomor Perkawinan 22.



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



III. DATA AYAH



23. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 22. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 24. Nama Lengkap 23. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 25. Tempat/Tanggal Lahir 24. Nama Lengkap 26. Alamat 25. Tempat/Tanggal Lahir Kode Pos 26. Alamat a. Desa/Kelurahan Kode Pos b. Kecamatan a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan



Telepon Telepon



Tgl



Bln



Thn



Tgl



RT Bln



Thn RW



RT c. Kab./Kota



RW



d. Propinsi c. Kab./Kota d. Propinsi



286



27.



Agama



28.



Pekerjaan



29.



Kewarganegaraan



30.



Kebangsaan (bagi WNA)



1. Islam



2. Kristen



4. Hindu



5. Budha



3. Katholik 6. Khonghucu



7. ...............



Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI



2. WNA



31. Nomor Akta Perkawinan



IV. DATA SAKSI I 32.



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



33.



Nama Lengkap



34.



Tempat/Tanggal Lahir



35.



Alamat



Tgl



Thn



RT Kode Pos



36.



Bln



RW



Telepon



a. Desa/Kelurahan



c. Kab./Kota



b. Kecamatan



d. Propinsi



Pekerjaan



Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84



V. DATA SAKSI II 37.



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



38.



Nama Lengkap



39.



Tempat/Tanggal Lahir



40.



Alamat



Tgl



Thn



RT Kode Pos



41.



Bln



RW



Telepon



a. Desa/Kelurahan



c. Kab./Kota



b. Kecamatan



d. Propinsi



Pekerjaan



Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84



VI. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 42. Nama Petugas Entri Data 43.



Tanggal Entri Data



NIP Tgl



Bln



Thn



44……………………….., …………………………. Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor



45



(Nama Jelas/NIP)



Petugas Pencatat



46



(Nama Jelas/NIP)



Pelapor



47



(Nama Jelas)



287