Formulir Pemantauan Terapi Obat WD [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT NamaRumahSakit : RS SMC Kab. Tasikmalaya



RuangRawat



: Madinah



NamaPasien



: Tn. Maman



BeratBadan



:



Umur



: 20 tahun



TinggiBadan



:



JenisKelamin



: Laki-laki



Diagnosa



No RM



: 15001453



RiwayatPenyakit :



Alamat



:Cisayong



Apoteker



TglMasuk



: 30Januari 2015



RiwayatKKesehatanSaatIni Pasienmengeluhdemamkuranglebih 10 hari. Pusing, mualdanmuntah.



RIWAYAT KELUARGA



: Susp. Hepatorenal Syndrome / SuspTyfoid : WidyaFitriUtari,S.Farm.,Apt



HASIL PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN



NILAI NORMAL



TekananDarah (mmHg)



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



30/01



31/01



01/02



02/02



03/02



04/02



05/02



120/80



110/70



110/70



100/70



110/70



110/80



TGL



TGL



TGL



o



Suhu



37 C



PENGGUNAAN OBAT SAAT INI NAMA OBAT



REGIMEN



INDIKASI



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



30/01



31/01



01/02



02/02



03/02



04/02



05/02



06/02



07/02



08/02



Curcuma



3x1



√



√



√



√



√



√



√



Sistenol



3x1



√



√



√



√



√



√



√



Proliva



3x1



√



√



√



√



√



√



Aminoral



3x1



√



Becombion



2x1



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



NaCl Ranitidin



2x1



√



Ondansetron



2x1



√



Ceftriaxon



2x1



√



Sotatic



2x1



RL



√



PEMANTAUAN SOAP No.



Tanggal



Subjektif / Objektif



Assesment



Plan



Keterangan



FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT NamaRumahSakit : RS SMC Kab. Tasikmalaya



RuangRawat



: Madinah



NamaPasien



: Ny. Lela



BeratBadan



:



Umur



: 34 tahun



TinggiBadan



:



JenisKelamin



: Perempuan



Diagnosa



No RM



: 15001474



RiwayatPenyakit :



Alamat



: Cigalontang



Apoteker



TglMasuk



: 31Januari 2015



RiwayatKKesehatanSaatIni Pasienmengeluhsakit di perutsebelahkiri, kaki sakitdanmencret.



RIWAYAT KELUARGA



: Anemia : WidyaFitriUtari,S.Farm.,Apt



HASIL PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN



NILAI NORMAL



TekananDarah (mmHg)



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



31/01



01/02



02/02



03/02



04/02



05/02



120/80



110/70



140/90



140/90



100/70



110/70



TGL



TGL



TGL



TGL



36oC



Suhu



PENGGUNAAN OBAT SAAT INI NAMA OBAT



REGIMEN



INDIKASI



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



31/01



01/02



02/02



03/02



04/02



05/02



06/02



07/02



08/02



09/02



√



√



√



√



√



√



√



√



√



Calfera



3x1



Paracetamol



3x1



√



√



Nucral



3x1



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√ √



√



√



√



NaCl Ranitidin



2x1



Cefotaxim



2x1



√



Ondansetron



2x1



√



Ondansetron



2x2



Ceftriaxone



2x1



√



√



PEMANTAUAN SOAP No.



Tanggal



Subjektif / Objektif



Assesment



Plan



Keterangan