Formulir Pemantauan Terapi Obat [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT Nama Rumah Sakit : Citra Medika Depok



Ruang Rawat



:



Nama Pasien



:



Berat Badan



:



Umur



:



Tinggi Badan



:



Jenis Kelamin



:



Diagnosa



:



No RM Alamat



: :



Riwayat Penyakit : Apoteker :



Tgl Masuk



:



RIWAYAT PENYAKIT



RIWAYAT KELUARGA



HASIL PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN



NILAI NORMAL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



Tekanan Darah (mmHg) Suhu



PENGGUNAAN OBAT SAAT INI NAMA OBAT



REGIMEN



INDIKASI



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



TGL



PEMANTAUAN SOAP



No.



Tanggal



Subjektif / Objektif



Assesment



Plan



Keterangan