13 0 214 KB
PEMANTAUAN TERAPI OBAT RS AR BUNDA LUBUKLINGAU A. DATA PASIEN Nama : Tgl Lahir : BB : Alamat : No.Tlp : B. KELUHAN UTAMA
D. RIWAYAT KELUARGA
F.
(L/P) : Usia : TB :
C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
E. RIWAYAT SOSIAL
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Nilai Normal
G. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai Normal
FORMULIR PENGKAJIAN RESEP RAWAT JALAN & RAWAT INAP RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU
Instalasi : Bulan : No Tanggal
Jumlah RWJ/RWI yang masuk
Jumlah RWJ/RWI yang dikaji
Keterangan
Total Pengambil Data
Kepala Instalasi
LAPORAN HARIAN TELAAH RESEP RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU Hari/tanggal:
No 1 2
Telaah Resep Kejelasan Tulisan Ketepatan Obat
No resep
Total
3 4 5 6 7 8 9 10
Ketepatan Dosis Ketepatan Rute Ketepatan waktu Adanya duplikasi Adanya pencatatan alergi Adanya Interaksi Obat Penulisan Berat Badan Adanya kontraindikasi
Keterangan lanjutan
No Resep
Nama Pasien
Umur
Nama Dokter
Temuan Masalah
Penyelesaian
Mengetahui
(Yenni Wijiastuti, S.Far., Apt)( Kepala Instalasi Farmasi
) Apoteker klinis
FORMULIR MINUM OBAT PASIEN MANDIRI Nama Pasien :
No
No RM
:
Nama DPJP
:
NAMA OBAT
ATURAN PAKAI
SEBELUM MAKAN
SESUDAH MAKAN
WAKTU MAKAN
TANGGAL (checklist √)
Lubuklinggau,
Apoteker
LAPORAN HARIAN FARMASI KLINIK RAWAT INAP INSTALASI FARMASI AR BUNDA LUBUKLINGGAU BULAN
2017
NAMA FARKLIN : NO
TANGGAL
TELAAH RESEP RAWAT INAP
R/ MASUK
R/ DITELAAH
VISITE PASIEN BARU
PASIEN BARU MASUK
PASIEN DI VISITE
MESO
KETERANGAN
MENGETAHUI
KAPER
KAINS FARMASI