Formulir PEMANTAUAN TERAPI OBAT PDF [PDF]

Citation preview

PEMANTAUAN TERAPI OBAT RS AR BUNDA LUBUKLINGAU A. DATA PASIEN Nama : Tgl Lahir : BB : Alamat : No.Tlp : B. KELUHAN UTAMA



D. RIWAYAT KELUARGA



F.



(L/P) : Usia : TB :



C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU



E. RIWAYAT SOSIAL



HASIL PEMERIKSAAN FISIK



Pemeriksaan Nilai Normal



G. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM



Pemeriksaan Nilai Normal



FORMULIR PENGKAJIAN RESEP RAWAT JALAN & RAWAT INAP RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU



Instalasi : Bulan : No Tanggal



Jumlah RWJ/RWI yang masuk



Jumlah RWJ/RWI yang dikaji



Keterangan



Total Pengambil Data



Kepala Instalasi



LAPORAN HARIAN TELAAH RESEP RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU Hari/tanggal:



No 1 2



Telaah Resep Kejelasan Tulisan Ketepatan Obat



No resep



Total



3 4 5 6 7 8 9 10



Ketepatan Dosis Ketepatan Rute Ketepatan waktu Adanya duplikasi Adanya pencatatan alergi Adanya Interaksi Obat Penulisan Berat Badan Adanya kontraindikasi



Keterangan lanjutan



No Resep



Nama Pasien



Umur



Nama Dokter



Temuan Masalah



Penyelesaian



Mengetahui



(Yenni Wijiastuti, S.Far., Apt)( Kepala Instalasi Farmasi



) Apoteker klinis



FORMULIR MINUM OBAT PASIEN MANDIRI Nama Pasien :



No



No RM



:



Nama DPJP



:



NAMA OBAT



ATURAN PAKAI



SEBELUM MAKAN



SESUDAH MAKAN



WAKTU MAKAN



TANGGAL (checklist √)



Lubuklinggau,



Apoteker



LAPORAN HARIAN FARMASI KLINIK RAWAT INAP INSTALASI FARMASI AR BUNDA LUBUKLINGGAU BULAN



2017



NAMA FARKLIN : NO



TANGGAL



TELAAH RESEP RAWAT INAP



R/ MASUK



R/ DITELAAH



VISITE PASIEN BARU



PASIEN BARU MASUK



PASIEN DI VISITE



MESO



KETERANGAN



MENGETAHUI



KAPER



KAINS FARMASI