Formulir Penandaan Lokasi Operasi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Jl. Mayjend Sutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu No. Telp. (0542) – 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Email : [email protected]



FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Prosedur :



Nomor RM



: …………….……………………



Nama



: …………………………………



Tanggal Lahir : ………………………………… Jenis Kelamin :



L/P



(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)



Tanggal Prosedur:



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.



Dokter Nama Jelas Tanda tangan



Saksi RS



Balikpapan, …………………….Jam………. Saksi Pasien Pasien